Резултати от TITRATE™: лесен алгоритъм за адаптиране на дозата на detemir от пациентите с диабет тип 2 подобрява гликемичния контрол



01/10/2009
Пациентите с диабет тип 2, нуждаещи се от инсулиново лечение, могат да бъдат инструктирани от лекуващите лекари сами да нагласят дозата на базалния си инсулин като този насочен към болния подход води до значимо подобряване на гликемичния контрол, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Diabetes, Obesity and Metabolism (1). "Титрирането на дозата на инсулина от самите пациенти с диабет ги въвлича пряко в процеса на тяхното лечение и това може да доведе до подобряване на състоянието им”, коментират авторите на изследването. "В допълнение, контролът на кръвната глюкоза и адаптирането на дозата на инсулина от пациентите в зависимост от измерените стойности подобрява връзката с лекуващите ги лекари. Болните поемат повече отговорност за своето състояние (превръщат се в активни участници в лечебния процес). За целта, те се нуждаят от ясни, прости и конкретни съвети." Целта на 20-седмичното рандомизирано проучване TITRATE™ (Treat to target with once-daily Insulin Therapy: Reduce А1с by Titrating Effectively) е била да сравни ефикасността и безопасността на две прицелни граници на кръвната глюкоза на гладно (КГГ): от 4.4 до 6.1 mmol/l (80-110 mg/dl) и от 3.9 до 5.0 mmol/l (70-90 mg/dl). В това проучване от типа „лечение за достигане на целта” са участвали 244 болни с диабет тип 2 (средна продължителност на заболяването 8 години), поддържали преди това субоптимален гликемичен контрол с перорални антидиабетни средства (25% на монотерапия с metformin и 75% - комбинация на metformin и други медикаменти). Изходните нива на А1с са били от 7 до 9%, а индексът на телесна маса </=45 kg/m2 (среден ИТМ 33 kg/m2). При всички е било започнато за първи път лечение с инсулин detemir (Levemir®, Novo Nordisk) - дългодействащ инсулинов аналог. Изследователите са предпочели този инсулин поради неговата 24-часова продължителност на действие с еднократна апликация и липсата на пикова активност, което се свързва с по-нисък риск за хипогликемии в сравнение с NPH инсулина. Пациентите са били съветвани да прилагат следния 303 алгоритъм: За постигане на прицелни граници на КГГ от 3.9 до 5.0 mmol/l - При нива на КГГ, измерени в три последователни дни, под 3.9 mmol/l - дозата на инсулин detemir се намалява с 3 единици (-3) - При непроменени нива на КГГ, измерени в три последователни дни, дозата на инсулин detemir остава същата (0) - При нива на КГГ, измерени в три последователни дни, над 5.0 mmol/l - дозата на инсулин detemir се увеличава с 3 единици (+3) За постигане на прицелни граници на КГГ от 4.4 до 6.1 mmol/l - При нива на КГГ, измерени в три последователни дни, под 4.4 mmol/l - дозата на инсулин detemir се намалява с 3 единици (-3) - При непроменени нива на КГГ, измерени в три последователни дни, дозата на инсулин detemir остава същата (0) - При нива на КГГ, измерени в три последователни дни, над 6.1 mmol/l - дозата на инсулин detemir се увеличава 3 единици (+3) В началото на проучването, изходните нива на HbА1с са били между 7% и 9.0%. Лекарите са започнали терапия с инсулин detemir от 0.1 до 0.2 U/kg или 10 U, инжектирани еднократно преди вечеря или преди лягане за сън. Участниците са били рандомизирани в две терапевтични групи в зависимост от посочените прицелни граници на КГГ. Предишната терапия с перорални антидиабетни средства е била продължена, но за да се избегне рискът за хипогликемия - дозите на тези средства са били редуцирани при нужда от лекуващите лекари. Приложението на сулфонилурейни препарати или на глиниди е било преустановено при някои от случаите също по преценка на лекарите. Пациентите са били инструктирани са титрират дозата на базалния си инсулин на всеки три дни в зависимост от измерените стойности на кръвната глюкоза на гладно (в капилярна кръв) през предшестващите три дни. Всички участници са попълвали дневници, в които са записвали отчетените стойности и направените промени в инсулиновата доза, следвайки предварителната инструкция. Сравнен е бил делът на пациентите, които са постигнали нива на HbА1с под 7%, до края на 20-ата седмица. Резултати Прицелната стойност на HbA под 7% (препоръчвано ниво от Американската диабетна асоциация и Европейската асоциация за изследване на диабета) са постигнали: - 64.3% в подгрупата с прицелни нива на КГГ от 3.9 до 5.0 mmol/l - 54.5% в подгрупата с прицелни нива на 4.4 до 6.1 mmol/l (р за разликата между двете групи 0.04). В подгрупата с прицелни нива на КГГ от 3.9 до 5.0 mmol/l, нивата на HbА1с са се понижили от изходна средна стойност 8.0% до крайна стойност 6.8% (-1.2%), а в погрупата с КГГ от 4.4 до 6.1 mmol/l - от 7.9% до 7.0% (-0.9%). Делът на пациентите, постигнали ниво на HbА1с </= 6.5%, е бил съответно 41.1% и 26.8% (р=0.01) във всяка от двете подгрупи. Около 45% от пациентите във всяка от двете подгрупи са постигнали ниво на HbА1с под 7% без хипогликемични епизоди по време на проследяването. Нивата на КГГ са се понижили през първите осем седмици и в двете подгрупи и са се задържали трайно по-ниски до края на проучването. В подгрупата с по-ниски прицелни граници на КГГ са прилагани малко по-високи дози инсулин. Средната промяна в теглото е сходна (повишение съответно с 0.89 и 0.12 kg, но разликата е статистически незначима). Хипогликемични епизоди, класифицирани като леки, са възникнали при 52% (в подгрупата с КГГ от 3.9 до 5.0 mmol/l) и при 41% (в подгрупата с КГГ от 4.4 до 6.1 mmol/l). В хода на проучването е наблюдаван само един случай на сериозна хипогликемия в подгрупата с по-ниски прицелни нива на КГГ. Започването на терапията с инсулин често се отлага поради опасения за увеличаване на теглото, страх от хипогликемия или „фобия” от инжекциите. Това са трите основни психологични бариери за подобряване на гликемичния контрол при болните с диабет тип 2. "Резултатите от TITRATE™ показват, че обучението на пациентите да титрират сами дозата на базалния си инсулин с помощта на лесен за изпълнение алгоритъм може да води до значимо подобрение на техния гликемичен контрол и до постигане на прицелните нива на А1с, като лечението с инсулин detemir e свързано с нисък риск за хипогликемия, 24-часова ефикасност (при еднократна дневна доставка) и липса на значимо наддаване на тегло. Обсъждане Дългодействащите инсулинови аналози са разработени и въведени в клиничната практика с цел да се преодолеят основните ограничения на интермедиерните инсулини, прилагани за осигуряване на базална инсулинова секреция. Инсулин detemir има 24-часова продължителност на действие и липса на изразен пик. Поради това, той по-точно наподобява модела на ендогенната базална инсулинова секреция отколкото NPH инсулините. Двете стратегии за титриране на дозата на базалния инсулин, прилагани от пациентите, са ефективни за намаляване на нивата на HbА1с до препоръчваните прицелни стойности, но режимът е по-ниски таргетни граници на КГГ е по-ефективен в това отношение. В допълнение, при използването на инсулин detemir, режимът с по-ниски прицелни нива на КГГ не води до повишена честота на нежелани странични действия като наддаване на тегло и хипогликемия. Изводи за клиничната практика: - Титриране на дозата на инсулин detemir съгласно лесен за прилагане от пациентите с диабет тип 2 алгоритъм 303 може да доведе до намаляване на нивата на HbА1с до препоръчваните стойности без значими нежелани странични действия - Алгоритъмът за постигане на прицелни граници на КГГ от 3.9 до 5.0 mmol/l е по-ефективен за намаляване на HbА1с<7% (в сравнение с КГГ от 4.4 до 6.1 mmol/l) при пациенти с диабет тип 2, преминали на еднократен дневен режим с инсулин detemir. Използван източник: 1. Blonde L., Merilainen M., Karwe V., Raskin P. TITRATE Study Group. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATE™ study. Diabetes Obes Metab 2009;11:623-631