Нощна хипогликемия



01/10/2009
Нощната хипогликемия е най-честият тип на абнормно ниска кръвна глюкоза при хората със захарен диабет тип 1 и тип 2 (T1DM и T2DM) на инсулиново лечение, която може да остане неразпозната и да доведе до загуба на съзнание, гърчове, сърдечна аритмия и дори до внезапна смърт в леглото. Дългодействащите инсулинови аналози (detemir и glargine) имат по-физиологичен и предвидим профил на действие от човешките NPH (neutral protamine Hagedorn) инсулини, поради което се свързват с по-нисък риск за нощни хипогликемии при постигане на равностоен или по-добър гликемичен контрол. Екзогенният инсулин е най-честата причина за ятрогенна хипогликемия (10 пъти по-честа при хората с диабет тип 1 отколкото при тези с диабет тип 2). Страхът от хипогликемия е основната бариера за постигането и поддържането на оптимален гликемичен контрол (препоръчваните прицелни нива на гликиран хемоглобин А1с). Нощната хипогликемия възниква по време на сън и е особено опасна, тъй като пациентите не могат да разпознават нейните симптоми или да се събудят по време на епизода. Неразпозната нощна хипогликемия може да води до намален усет за улавяне на хипогликемията, хронична умора, намален мускулен тонус, сутрешно главоболие и сънливост през деня, нарушения в съня, кошмарни сънища, депресия, нощни изпотявания, енуреза (при децата), когнитивни нарушения... Сериозните епизоди могат да причинят загуба на съзнание и се нуждаят от спешни мерки за тяхното овладяване (намеса на други хора). Прогрес за минимализиране на риска за нощна хипогликемия при пациентите на инсулиново лечение е използването на инфузионните системи за постоянна подкожна доставка на инсулин (инсулинови помпи) или въвеждането на дългодействащите (базални) инсулинови аналози - инсулин detemir и инсулин glargine (при пациентите, които не използват помпи). Инсулиновите аналози по-точно наподобяват „нормалната” физиологична инсулинова секреция от конвенционалните човешки инсулини. Средната нормална стойност на КГ на гладно е от порядъка на 4.9-5.3 mmol/l. Когато глюкозната концентрация в кръвта се понижи под определени стойности и този процес не бъде овладян, симптомите започват да прогресират. Честите хипогликемични епизоди - дневни или нощни, могат да водят до нарушени симпатикоадренални отговори, отсъствие на типичните симптоми (изпотяване, тремор, глад), намален усет за улавяне на хипогликемия и до сериозна хипогликемия. Нощната хипогликемия се дефинира като епизод на абнормно ниска КГ (</=3.5 mmol/l) през нощта по време на сън. Продължителността на епизодите на нощна хипогликемия е средно 86 минути, като те могат да бъдат още по-дълги при чести дневни сериозни хипогликемични епизоди. Данни от проучването Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) показаха, че 43% от всички хипогликемични епизоди и 55% от епизодите на сериозна хипогликемия са регистрирани през нощта. Честотата им варива от 12% до 56%, но тъй като много от епизодите остават неразпознати, се предполага, че реалният им брой е много по-висок. Приемът на алкохол вечер също повишава риска за нощна хипогликемия. Пациентите с диабет тип 2, лекувани с дългодействащи сулфонилурейни препарати, инсулин или инсулин в комбинация с перорални глюкозо-понижаващи средства, също са изложени на риск за нощна хипогликемия. В допълнение, намаленият контрарегулаторен отговор при пациентите с T1DM и T2DM, понижената физиологична защита по време на сън, поведенчески фактори и ограниченията на фармакологичната терапия могат допълнително да увеличат риска за нощна хипогликемия. Нивата на КГ вечер преди лягане могат да бъдат предиктор за нощна хипогликемия. Поради това, самоконтролът на КГ е най-лесният начин за оценка на риска и за взимането на предпазни мерки. При пациенти с висок риск - като малки деца или хора с чести дневни хипогликемични епизоди, или с намален усет за улавяне не хипогликемия - могат да се използват и системите за постоянно мониториране на глюкозата, което дават информация за КГ в реално време и имат вградена алармена система за предупреждение при ниски стойности. Данните от рандомизирани клинични проучвания показаха, че използването на тези устройства намалява хипергликемиите с 21% и хипогликемиите с 23%. Ключов момент за лечението на нощната хипогликемия е нейното разпознаване. Леката до умерена нощна хипогликемия може да бъде овладяна лесно с прием на 5 g бързодействащи въглехидрати (глюкозна таблетка или съдържаща захар безалкохолна напитка), което ще доведе до повишаване на КГ с около 0.8 mmol/l. Епизодът не може да бъде овладян с прием на храни с високо съдържание на мазнини (шоколад) поради това, че те забавят абсорбцията на глюкозата. Глюкагонът, като контрарегулаторен хормон, стимулира чернодробната глюконеогенеза и гликогенолиза, което води до бързо повишаване на нивата на КГ, ако глюкагоновите запаси не са изчерпани. Препоръчва се подкожно инжектиране на глюкагон, ако се предполага, че епизодът на хипогликемия е сериозен (например пострадалият не може да бъде събуден). Тъй като гаденето и повръщането са чести нежелани странични действия на глюкагона, се препоръчва пациентът да бъде поставен в странична позиция, за да се избегне рискът за аспирация. Ако липсва бърз отговор към глюкагон, трябва да се инжектира интравенозна глюкоза. За превенция на нощната хипогликемия е много важно правилното поведение на пациентите (обучение за планиране на диетата и физическата активност, умерена консумация на алкохол, насърчаване на редовния самоконтрол на кръвната глюкоза, съвети за промени в рутинния режим при пътуване с промяна във времевите зони и т.н.) Когато се използва NPH за базален инсулин, той трябва да се инжектира преди лягане за сън, а не по-рано вечер. При ниска стойност на КГ преди сън, може да се приеме закуска, която е по-добре да съдържа бавноабсорбиращи се въглехидрати, които да покрият нуждите от глюкоза по време на среднощния пик на инсулина. Интермедиерните (NPH) инсулини, дори прилагани и при един и същ пациент, имат доста голяма вариабилност на действието (абсорбция, начало, максимална активност и продължителност). Най-големият недостатък на NPH инсулините е наличието на изразен пик, който възниква средно след около 4.9 часа (стандартно отклонение 3.1 часа) - при вечерната им доставка - това е времето на повишен риск за нощна хипогликемия. Дългодействащите инсулинови аналози са разработени специално, за да решат проблема с пиковата активност и непредвидимата продължителност на действие на човешките базални инсулини. Тези аналози имат характеристики, които по-точно наподобяват базалната физиологична инсулинова секреция - те имат относително плосък профил на действие с продължителност до 24 часа. И двата дългодействащи аналога са подходящи за еднократно дневно приложение като могат да бъдат инжектирани по всяко време на деня (вечер или сутрин), стига да е по едно и също време всеки ден. Двукратното дневно приложение на инсулин detemir (на 12 часа) може да бъде решение при пациенти, които имат високи нива на КГ преди вечеря. Лечение на пациенти с Т1DM Данните от различни клинични проучвания при пациенти с диабет тип 1 (T1DM) показват, че приложението на дългодействащ инсулинов аналог вместо NPH инсулин намалява честотата на нощните хипогликемии, независимо от използвания прандиален инсулин (бързодействащ инсулинов аналог или бързодействащ човешки инсулин). Комбинацията дългодействащ инсулинов аналог/прандиален инсулинов аналог (glargine-lispro) постига по-изрязено подобряване на гликемичния контрол (по-ниско ниво на А1с с 0.5%) в сравнение с комбинацията NPH инсулин/бързодействащ човешки инсулин, при по-ниска честота на нощна хипогликемия. Повечето от клиничните проучвания, оценили профила на ефективност и безопасност на инсулин detemir при пациенти с T1DM, докладват за сравним или по-добър гликемичен контрол при значимо по-ниска честота на нощна хипогликемия в сравнение с NPH, прилаган като базален инсулин. Инсулин detemir води до по-малко вариации в нивата на КГ преди закуска, обяд или вечеря в сравнение с NPH, както и до по-леки колебания на КГ през цялото денонощие. Освен по-постоянния (предвидим) гликемичен отговор, който обяснява намаления риск за хипогликемия, включително и през нощта, инсулин detemir постига сходен или по-добър гликемичен контрол от NPH инсулин при по-благоприятен или неутрален ефект върху теглото. По-благоприятният или неутрален ефект върху теглото на инсулин detemir в сравнение с NPH може да бъде резултат от по-предвидимия профил на действие на дългодействащия инсулинов аналог и намалената поради това нужда от прием на допълнителна закуска вечер преди лягане. Повечето от данните показват, че инсулин detemir има по-малка вариабилност на действие при отделния пациент не само в сравнение с NPH, но и с glargine, което води до намалена честота на нощни хипогликемии при еквивалентна степен на гликемичен контрол. Когато инсулин detemir е комбиниран с бързодействащ прандиален инсулинов аналог ползите за намаляване на нощната хипогликемия са още по-изразени. Както възрастни хора с T1DM, така и деца и юноши, лекувани с инсулин detemir или инсулин glargine (особено в комбинация с прандиални инсулинови аналози), могат да постигнат намаление на епизодите на нощна хипогликемия при поддържане на сходен или по-добър гликемичен контрол в сравнение с NPH. Лечение на пациенти с T2DM При пациенти с диабет тип 2 често терапията с базален инсулин се добавя към досегашното лечение с перорални антидиабетни средства (metformin или сулфонилурейни препарати). Повечето от клиничните проучвания при пациенти с T2DM сравняват дългодействащи инсулинови аналози с човешки базални инсулини, прилагани в комбинация с перорални антидиабетни средства. При пациентите с T2DM се използват лесни за дозиране на инсулина алгоритми за постигане на прицелни нива на кръвната глюкоза на гладно (КГГ). Тези алгоритми са изследвани в проучвания „лечение до постигане на целта”. Като цяло, резултатите от тези проучвания показват, че терапията с дългодействащи инсулинови аналози постига сходен или по-добър гликемичен контрол при намалена честота на хипогликемичните епизоди общо и нощни, в сравнение с NPH. Инсулин detemir се свързва и с по-благоприятен ефект върху теглото в сравнение с NPH и инсулин glargine. Изводи: - Физиологични, поведенчески и фармакологични фактори могат да допринасят за риска за нощна хипогликемия, като поведенческите и фармакологичните фактори фактори са изменяеми. - Честите епизоди на нощна хипогликемия могат да повлияят неблагоприятно намаления усет за улавяне на хипогликемия и да доведат до порочен кръг, при който липсват симптоми, докато нивото на кръвната глюкоза не се понижи до опасно ниска стойност (невроглюкопения). - Дългодействащите инсулинови аналози, които имат по-физиологичен и предвидим (безпиков) профил на действие от конвенционалните (базални) човешки инсулини, могат да понижат риска за нощна хипогликемия без това да води до компроментиране на гликемичния контрол. - Данните от десетки клинични проучвания показват, че инсулин detemir или инсулин glargine са най-добрият избор за базална инсулинова терапия при пациенти с диабет, които не използват инсулинови помпи. Използвани източници: 1. Ratner R., Hirsch I., Neifing J. еt al. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of insulin glargine in type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23:639-643 2. Yki-Jaervinen H., Dressler A., Ziemen M. HOE 901/3002 Study Group. Less nocturnal hypoglycemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000, 23:1130-1136 3. Riddle M., Rosenstock J., Gerich J. Insulin glargine 4002 Study investigators. The treat-to-target trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003, 26:3080-3086 4. Hermansen K., Davies M., Derezinski T. et al. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006, 29:1269-1274 5. Philis-Tsimikas A., Charpentier G., Clauson P. et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly controlled type 2 diabetes. Clin Ther 2006, 28:1569-1581 6. Raslova K., Bogoev M., Raz I. et al. Insulin detemir and insulin aspart: a promising basal-bolus regimen for type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2004, 66:193-201 7. Haak T., Tiengo A., Draeger E. et al. Lower within-subject variability of fasting blood glucose and reduced weight gain with insulin detemir compared to NPH insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2005, 7:56-64 8. Janka H., Plewe G., Busch K. Combination of oral antidiabetic agents with basal insulin versus premixed insulin alone in randomized elderly patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2007, 55:182-188 9. Rosenstock J., Davies M., Home P. et al. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008;51:408-416