При пациенти с диабет тип 2 на инсулиново лечение – да се прилага metformin



01/06/2009
Бигванидинът има благоприятни метаболитни и сърдечносъдови ефекти Добавянето на metformin към инсулиновото лечение при пациенти с диабет тип 2 (Д2) подобрява гликемичния контрол като намалява инсулиновите нужди и наддаването на тегло, показаха резултатите от рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, публикувани в списание Archives of Internal Medicine (1). Освен това, комбинираното прилагане на metformin с инсулин подобрява макроваскуларните крайни резултати за период от 4.3 години проследяване. Редица проучвания с кратка продължителност, проведени при лекувани с инсулин пациенти с Д2, показаха, че metformin може да подобрява гликемичния контрол, като намалява инсулиновите нужди и наддаването на тегло. До момента обаче не бе проведено изследване, което да проследи дългосрочните метаболитни ефекти на metformin при подобна група болни. Работната хипотеза на авторите на настоящото изследване е, че при пациенти с Д2, преминали на терапия с инсулин, добавянето на metformin, в сравенние с плацебо, има продължителен благоприятен ефект дори и при една и съща степен на гликемичен контрол, като това води до намаляване на сърдечносъдовия риск. В проведеното в Холандия проучване са участвали 390 болни на терапия с инсулин, които са били рандомизирани да получават допълнително metformin hydrochloride 850-3400 mg/ден (в зависимост от бъбречната функция и гликемичния контрол) или плацебо (1-3 пъти/ден)*. Първичната крайна точка на проследяване е композитен показател от микроваскуларна и макроваскуларна заболеваемост и смъртност за период от 4.3 години. Освен това, са били проследени ефектите на метформин върху гликирания хемоглобин, инсулиновите нужди, липидните показатели, артериалното налягане, телесното тегло, индексът на телесна маса и обиколката талия/ханш. В сравнение с групата на плацебо, при лекуваните с metformin е било постигнато по-малко наддаване на тегло (-3.07 kg, р<0.001), по-нисък индекс на телесна маса (-1.09 kg/m2), по-добър гликемичен контрол (по-ниско средно ниво на гликиран хемоглобин с 0.4% в края на проучването, р<0.001) и по-ниски инсулинови нужди (-19.63 U/ден или -0.18 U/kg, р<0.001). Честотата на хипогликемичните епизоди е сходна в двете групи. При получавалите бигванидина е било установено също така по-ниско ниво на плазмен инсулин (-17.85 mcU/ml) – данни, които потвърждават инсулин-пестящото действие на този медикамент. Подобряването на метаболитния контрол е било свързано с тенденция към подобряване на серумните липиди и артериалното налягане. Терапията с metformin е довела до значимо намаляване на макроваскуларните крайни резултати с 39% (съотношение на вероятностите, 0.61, р=0.02; абсолютна редукция с 6.1%), което може да бъде обяснено частично с разликата в наддаването на тегло между двете групи. За да бъде избегнато едно макроваскуларно събитие (миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност), 16 пациенти трябва да бъдат лекувани с метформин, смятат авторите. Не е била наблюдавана разлика между двете групи по отношение на микроваскуларните крайни резултати (ретинопатия и нефропатия) – съотношение на вероятностите 1.04. Данните от проучването UKPDS показаха, че лечението с бигванидина на популация с Д2 и затлъстяване намалява честотата на миокардния инфаркт с 33% (р=0.005), на смъртността с всякаква причина с 27% (р=0.002) и на честотата на всички свързани с диабета събития с 21% (р=0.01) (2). Настоящото проучване е първото рандомизирано изследване на ефектите на metformin при лекувани с инсулин пациенти. Данните от него подкрепят подхода за продължаване на терапията с metformin и след назначаване на лечение с инсулин при всеки пациент с Д2, ако няма противопоказания, които да повишават риска за лактатна ацидоза. * Средната възраст на участниците в групата на плацебо е 59 години и в групата на метформин - 64 години; съотношението мъже:жени е сходно; средният индекс на телесна маса е 30 kg/m2, 19% до 30% са били настоящи пушачи и средната продължителност на диабета е 13 години. Бигванидинът е прилаган в средна дневна доза 2050 до 2163 mg/ден. Използвани източници: 1. Kooy A., de Jager J., Lehert P. et al. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2009,169:616-625 http://archinte.ama-assn.org 2. Holman R., Sanjoy P., Bethel M. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589 http://content.nejm.org