Как да намалим риска за миокарден инфаркт при диабет тип 2?



01/06/2009

Високият риск за сърдечносъдови инциденти, сърдечна недостатъчност и смъртност при пациентите със захарен диабет тип 2 (DM2) може да бъде намален посредством контрол на изменяемите рискови фактори и прилагане на терапии, които запазват или подобряват камерната функция.

Повишената сърдечносъдова заболеваемост и смъртност при пациентите с диабет тип 2 е свързана с ниски нива на HDL (high-density lipoprotein)-холестерола и повишени нива на LDL (low-density lipoprotein)-холестерола, високи стойности на хемоглобин A1c (HbA1c) и повишено артериално налягане (AН). Наличието на микроалбуминурия увеличава допълнително риска за сърдечни събития.

Хипертонията трябва да бъде лекувана агресивно с цел стойностите на АН да достигнат прицелните нива, като се предпочитат инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и блокери на симпатиковата нервна система.

Средства на избор за лечение на дислипидемията са статините, тъй като те намаляват значимо LDL-холестерола (LDL-C) като в същото време повишават HDL-холестерола (HDL-C).

Пациентите с DM2 трябва да получавата и антитромбоцитна терапия (нискодозиран Aspirin).

Инсулиновата резистентност и камерната дисфункция могат допълнително да влошават крайните резултати при хората с диабет тип 2.

Високата честота на сърдечна недостатъчност при тази популация болни се дължи на триадата: диабетна кардиомиопатия, левокамерна хипертрофия и коронарна артериална болест.

75% от пациентите с DM2 загиват от сърдечносъдово заболяване, като две трети от тези летални изходи се дължат на исхемична болест на сърцето (ИБС).

DM2 е приет за еквивалент на ИБС – болните с това метаболитно нарушение имат сходен риск да загинат от миокарден инфаркт (МИ) с този на пациентите без диабет, които вече са преживяли МИ.

При пациентите с диабет и MИ се наблюдава два пъти по-висока смъртност – предболнична, вътреболнична и следболнична (до края на първата година) – в сравнение със случаите с МИ, но без диабет.

Главната причина за повишената смъртност на диабетната популация с МИ е развитието на сърдечна недостатъчност (СН) – диабетът е водещ рисков фактор за развитието на СН след МИ.

Пациентите с диабет имат със 70% по-висока смъртност, свързана с остри коронарни синдроми (нестабилна ангина и МИ без елевация на ST-сегмента – UA/NSTEMI), през първата година след инцидента, като леталитетът при тези болни се приближава до този на недиабетната популация с МИ с елевация на ST-сегмента (STEMI).

Хората с диабет имат по-висок риск за внезапна смърт, камерно мъждене и предсърдно мъждене в сравнение с останалото население. Освен това, пациентите с DM имат по-лоши резултати след перкутанна коронарна интервенция (PCI) и стентиране (по-висока честота на рестенози и късни стент-тромбози).

Независимо от това, провеждането на първична PCI с имплантирането на медикамент-отделящи стентове (drug-eluting stents – DES) води при болните с диабет и остър МИ до по-добри резултати (по-ниска смъртност, рекурентен МИ и инсулт) отколкото фибринолизата.

Рискови фактори за МИ при пациентите с DM2

Проучването UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показа, че при хората с новодиагностициран DM2 са налице пет независими рискови фактора за МИ: повишени нива на LDL-С, ниски нива на HDL-С, повишен HbA1c, високо систолно АН и тютюнопушене.

Диабетна дислипидемия

Подгрупов анализ на данните от проучването 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) при пациенти с диабет, изявена ИБС и повишен общ серумен холестерол показа намаление с 19% на риска за сърдечносъдови инциденти при прилагането на симвастатин в сравнение с плацебо за период от 5.4 години.

Резултатите от изследването HPS (Heart Protection Study) посочиха, че терапията със симвастатин 40 mg/ден може да води при случаите с диабет (включително с диабет тип 1) до значима редукция на появата на първи значим съдов инцидент (коронарен инцидент, инсулт или реваскуларизация) с 22%.

4S бе проучване за вторична сърдечносъдова профилактика, докато HPS – за първична. И двете изследвания показаха, че ползите от лечението със статин при хората с диабет са поне толкова големи, колкото и при останалите болни с висок сърдечносъдов риск.

Изследването CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), в което участваха пациенти с DM2 без установено съдово заболяване, но с поне още един сърдечносъдов рисков фактор освен диабета, посочи, че приложението на аторвастатин 10 mg/ден може да намали LDL-C до 2.0 mmol/l и да понижи риска за възникването на първи значим коронарен исхемичен инцидент с 37% (р=0.001), честотата на инсулта с 48% и общата смъртност с 27%.

При диабет тип 2 прицелната стойност на LDL-С трябва да бъде</=2.6 mmol/l (100 mg/dl), а вероятно дори </=1.8 mmol/l (70 mg/dl).

Тезатата, че „колкото по-ниско е нивото на LDL-С, толкова по-добре“, бе подкрепена от проучването TNT (Treating to New Targets). В него участваха пациенти със стабилна ИБС, включително подгрупа с диабет. Резултатите посочиха, че постигането на ниво на LDL-С 2.0 mmol/l води до намаление с 25% на риска за появата на първи значим сърдечносъдов инцидент в сравнение с LDL-С 2.5 mmol/l. Двете стойности на LDL-С бяха постигнати с прилагането на един и същи статин, но в две различни дозировки (аторвастатин съответно 10 и 80 mg/ден).

Пациентите с DM2, както и случаите със синдром на инсулинова резистентност, имат по-малки LDL частици, които са по-атерогенни, дори и при леко повишени (близки до нормалите) стойности на LDL-С.

Освен това, измерването на LDL-С е затруднено в присъствието на хипертриглицеридемия. При подобна популация, по-добър маркер за степента на сърдечносъдовия риск е нивото на non-HDL-C.

Статините намаляват възпалението, подобряват ендотелната функция, редуцират окислението на LDL-С и имат положителен ефект върху инсулиновата резистентност. Поради това, при пациентите с диабет трябва да се прилага представител на този клас липидопонижаващи средства, независимо от изчислените концентрации на LDL-С. Изключение от това правило правят само млади хора с диабет тип 1 (под 30 години), които имат нормални нива на LDL-С.

Повишаването на ниския HDL-С е по-трудна за осъществяване задача отколкото намаляването на LDL-С. В същото време, всяко понижаване на LDL-С с 1% се свързва с редуциране на риска за сърдечносъдови инциденти с 1%, докато всяко повишаване на HDL-С с 1% води до намаляване на риска за сърдечносъдови инциденти с 3%.

Пациентите със синдром на инсулинова резистентност и/или диабет тип 2 имат по-малки HDL частици. Тези частици са с по-кратък полуживот. Те се разрушават по-лесно от черния дроб, което води до по-ниски нива на общ HDL-С. Наличието на чернодробна стеатоза, която също е характерна за синдрома на инсулинова резистентност, намалява продукцията на HDL.

В допълнение, по-малките HDL частици са по-малко ефективни от по-големите такива за осигуряване на обратния трансфер на холестерола от съдовата стена към черния дроб, както и за намаляване на възпалението, подобряване на ендотелната функция и понижаване на окислението на LDL.

Статините повишават концентрациите на HDL-С в допълнение на тяхното основно действие да понижават най-изразено нивата на LDL-C. Поради това, те са терапия на първи избор при диабетна дислипидемия.

Мерките за намаляване на инсулиновата резистентност (загуба на тегло, избягване на алкохола, преустановяване на тютюнопушенето и терапията с инсулинови сенситайзери) са умерено ефективни за подобряване на нивата на HDL-С. Никотиновата киселина (niacin) и в по-лека степен фибратите – са по-ефикасни в това отношение.

Niacin, прилаган във висока доза (>3 g/ден), повишава обаче инсулиновата резистентност и нивата на кръвната глюкоза. Поради това, подобна доза не трябва да бъде прилагана при пациенти с диабет тип 2. По-ниската доза (1 g/ден) не води до значимо влошаване на хипергликемията и може да се използва в комбинация със статини за контрол на диабетната дислипидемия.

Хипергликемия

След описаните липидни нарушения (повишен LDL-С и нисък HDL-С), следващият най-важен рисков фактор за MИ при пациентите с диабет тип 2 е лошият гликемичен контрол..

Понижаването на стойността на HbA1c с 0.9% бе свързано в проучването UKPDS с абсолютна редукция на риска за МИ с 3% (гранична значимост).

Всяко повишаване на HbA1c с 1% над стойността от 7% води до увеличаване на риска за исхемична болест на сърцето с 40% и на сърдечносъдовата смъртност с 26%, показаха данните от проучването EPIC (European Prospective Investigation into Cancer Norfolk).

Постпрандиалната хипергликемия, а не повишената кръвна глюкоза на гладно или препрандиално, играе по-голяма роля за стойности на HbA1c <7.3%.

В допълнение, повишените нива на кръвната глюкоза на 2-ия час след нахранване се смятат за по-значим рисков фактор за сърдечносъдови събития и смъртност отколкото повишените стойности на гладно, показаха резултатите от проучването DECODE (Diabetes Epidemiology: CОllaborative аnalysis of Diagnostic сriteria in Europe).

Вероятна причина за това е, че флуктуациите на кръвната глюкоза причиняват по-висока степен на оксидативен стрес отколкото хроничната постоянна хипергликемия.

Наред с постпрандиалната хипергликемия, постпрандиалната дислипидемия (повишени нива на свободни мастни киселини и триглицериди) също повишават оксидативния стрес, нивата на инфламаторните цитокини и ендотелната дисфункция.

Повишените нива на цитокини увеличават инсулиновата резистентност, която от своя страна води до повишена тромбоцитна агрегация и намалена фибринолиза в резултат на увеличените нива на инхибитора на плазминогеновия активатор (PAI-1).

В допълнение, повишените цитокини увеличават тежестта не само на системното възпаление, но също така и на възпалението в атероматозната плака, което води до нейната нестабилност и до повишен риск за руптура на плаката и за възникването на сърдечносъдов инцидент.

Доказателство, че лечението на пострандиалната хипергликемия намалява честотата на сърдечните инициденти предостави проучването STOP-NIDDM. Приложението на алфа-глюкозидазният инхибитор acarbose при хора с нарушен глюкозен толеранс бе свързано в това проучване с намаляване с 49% на сърдечносъдовите инциденти.

Повторни анализи на фаза 3 плацебо-контролирани клинични проучвания на приложението на acarbose при пациенти с DM2 също показа редукция на МИ с 64% и на сърдечносъдовите инциденти – с 35%.

Тези резултати подкрепиха хипотезата, че контролът на постпрандиалната хипергликемия може да подобри прогнозата при пациенти с DM2.

Болните с остър МИ и хипергликемия (независимо от това дали имат предшестващ диабет или не) имат повишен риск за сърдечна недостатъчност и смърт.

Хипергликемията води до затваряне на аденозин трифосфат (ATP)-зависимите калиеви канали в стената на кардиомиоцитите, което води до намаляване на нивата на ATP, до повишаване на миокардната исхемия и до увеличен риск за сърдечна недостатъчност, аритмии и смърт.

Артериална хипертония

Четвъртият значим сърдечносъдов рисков фактор при пациентите с DM2 е артериалната хипертония. Намалението на стойностите на систолното и диастолното артериално налягане с 10/5 mmHg при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 бе свързано в проучването UKPDS със значима редукция с 5% на абсолютния риск за инсулт и композитен краен показател, включващ свързана с диабета смърт, смърт от съдова причина и смърт от бъбречна причина.

В изследването HOT (Hypertension Optimal Treatment), понижаването на диастолното АН с 4 mmHg бе свързано с намаление на сърдечните инциденти с 51%.

При пациентите с диабет се препоръчват прицелни нива на артериалното налягане 130/80 mmHg, а при наличието на протеинурия над 1 g/24 h прицелните стойности са 120/75 mmHg.

За постигането на тези нива е необходимо да се прилага комбинирана антихипертензивна терапия (три и повече медикамента с различен механизъм на действие), но като начално средство трябва да се назначава блокер на ренин-ангиотензин-алдостероновата система – АСЕ инхибитор или ангиотензин-рецепторен блокер.

В допълнение, блокирането на симпатиковата нервна система с бета-адренергични блокери (за предпочитане са bisoprolol, carvedilol или nebivilol) също е важна мярка при хипертензивните пациенти с диабет.

Aнтитромбоцитна терапия

За да се постигне блокиране на повишената тромбоцитна агрегация, свързана с инсулиновата резистентност и DM2, всички пациенти с диабет тип 2 трябва да получават ацетилсалицилова киселина (ASA), като най-ниската ефективна доза е 81 mg/ден.

Mикроалбуминурия

Наличието на микроалбуминурия налага интензифициране на мерките за намаляване на сърдечносъдовия риск.

Микроалбуминурията се свързва с повишен риск за диабетна нефропатия и сърдечносъдови инциденти (влошаване на ендотелната дисфункция и ускорено развитие на атеросклерозата), което увеличава значително риска за смърт (16.5 пъти за период от 3.6 години).

Проспективното проучване Steno-2, проведено при пациенти с DM2 и микроалбуминурия, показа, че едновременното подобряване на гликемичния и липидния контрол и понижаването на артериалното налягане (прицелни нива: HbA1c<6.5%, AН<130/80 mmHg, общ холестерол<4.5 mmol/l и триглицериди<1.7 mmol/l) намалява сърдечносъдовите инциденти (смърт от сърдечносъдова причина, нефатален МИ, коронарна реваскуларизация, нефатален инсулт, ампутация или реваскуларизация поради периферна атеросклеротична артериална болест) с 53% за период от осем години.

Инсулинова резистентност

Синдромът на инсулинова резистентност води до по-висок риск за сърдечносъдови инциденти, независимо от това дали се придружава или не от изявен диабет тип 2.

Данните от проучване PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) показаха, че приложението на pioglitazone – инсулинов сенситайзер от класа на тиазолидиндионите, намалява честота на рекурентния МИ и инсулта при пациенти с предхождящ МИ.

Рioglitazone има по-благоприятен ефект върху дислипидемията в сравнение с другия представител на класа – rosiglitazone.

Левокамерна хипертрофия

Друга причина за повишената смъртност при пациентите с DM2 и МИ е наличието на предшестващи нарушения в миокардната структура и функция, които до момента не са били диагностицирани и лекувани.

Левокамерната хипертрофия (LVH) е свързана с по-висока смъртност отколкото наличието на многоклонова коронарна болест или намалена левокамерна фракция на изтласкване.

Около 32% от пациентите без хипертония имат LVH още при диагностицирането на DM2, като сърдечното нарушение се наблюдава при 71% от случаите с установен DM2.

Причина за високата честота на LVH при хората с DM2 е хиперинсулинемията, свързана с инсулиновата резистентност. LVH се наблюдава дори при хора в преддиабетен стадий.

Наличието на неконтролирана хипертония усилва нежеланото действие на хиперинсулинемията върху LVH.

Обратното развитие на LVH може да доведе до подобряване на свързаната с нея лоша прогноза. Медикаменти, които са ефективни в тази област, са инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, блокери на калциевите канали, тиазидни диуретици и в по-лека степен – алфа-адренергични блокери.

Диабетна кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност

От 50% до 60% от пациентите с DM2 имат диастолна дисфункция, която най-често се дължи на миокардна фиброза.

Mиокардната фиброза е свързана с хроничната хипергликемия и ендотелната дисфункция.

Триадата от екстензивна коронарна артериална болест, левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция води до повишен риск за сърдечна недостатъчност и действително – 43% от пациентите, постъпили на болнично лечение поради СН, имат диабет.

Описаната триада води до ремоделиране на миокарда, което намалява сърдечната функция и допълнително стимулира ренин-ангиотензин-алдостероновата и симпатиковата нервна системи.

Активирането на тези неврохормонални системи води до допълнително камерно ремоделиране – ако този процес не бъде овладян, той предизвиква помпена недостатъчност, aритмиии и смърт (фигура 1).

Най-ефективните средства за целта са инхибиторите на ренин-aнгиотензин-алдостероновата система и бета-aдренергичните блокери (за предпочитане са bisoprolol, carvedilol и nebivolol), които са поне толкова ефективни при болните с диабет, колкото при пациентите без диабет.

Изводи

за клиничната практика:

– Диабет тип 2 е сърдечно заболяване, което се изявява с хипергликемия. Освен хипергликемията, други сърдечносъдови рискови фактори са: пострандиални метаболитни нарушения, систолна хипертония и дислипидемия, като техният контрол се свързва с намаление на миокардната исхемия и сърдечните инциденти

– Ранното прилагане на медикаменти, които инхибират ренин-ангиотензиновата и симпатиковата нервна системи не само, че понижават артериалното налягане, но също така предпазват, потискат или водят до обратно развитие на патологичното миокардно ремоделиране. Това от своя страна може да поддържа и подобрява камерната функция и да намалява риска за помпена недостатъчност, аритмии и смърт.

Използвани съкращения:

ASA = acetylsalicylic acid; ATP = adenosine triphosphate; DM = diabetes mellitus; HbA1c = hemoglobin A1c; HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; LVH = left ventricular hypertrophy

В статията са цитирани 75 източника, които може да намерите на адрес: http://www.medscape.com/viewarticle/584677