Нови указания за поведение при пациенти с преддиабет



01/12/2008
Преддиабетното състояние се свързва с повишен риск не само за развитието на диабет тип 2, но и на сърдечносъдово заболяване. Някои от хората с преддиабет имат микроваскуларни изменения, характерни за диабетната популация, като ретинопатия, ампутации или бъбречна недостатъчност. При пациентите с преддиабет трябва да се предприемат мерки за интензивна промяна в стила на живот и понижаване на артериалното налягане и липидите до стойности, които понастоящем са препоръчвани при болните с диабет, според издадените през тази година указания на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) (1). Консенсусният документ е разработен от специалисти по диабет и метаболитни нарушения, като в него са посочени две стъпки на поведение: 1.Промяна в стила на живот при всички пациенти с преддиабет 2.Фармакологична интервенция при случаи, които имат особено висок риск да развият диабет тип 2 Рискът за коронарна болест на сърцето (КБС) се увеличава при наличието на артериална хипертония, дислипидемия и абнормни нива на кръвната глюкоза (около 1.5 до 2 пъти за всеки един от тези фактори). При тяхното съчетаване, например дислипидемия и дисгликемия, ако е налице и хипертония, то рискът за КБС надхвърля 6 пъти обичайната честота за популация без тази тройна комбинация. Хората с преддиабет имат нива на плазмена глюкоза по-ниски от тези при случаите с изявен диабет, но по-високи от нормалните стойности. Първата цел при преддиабет е да се забави прогресирането на метаболитното нарушение към диабет тип 2 с помощта на агресивна промяна в стила на живот. Подходящи за прилагане са мерки, които са доказали своята превантивна ефективност в проучването Diabetes Prevention Program (DPP), а именно: - редуциране на теглото с 5-10% и дългосрочно поддържане на постигната загуба - редовна, умерена по интензивност, физическа активност в продължение на 30 до 60 минути всеки ден най-малко пет дни в седмицата Диетата трябва да е с ниско съдържание на общи мазнини, на наситени мазнини и транс мастни киселини и да осигурява адекватен внос на фибри. За контрол на артериалното налягане е подходящо да се намали приемът на натрий и да се избягва прекомерната употреба на алкохол. Интензивната промяна в стила на живот е предпочитана мярка за забавяне на прогресията на преддиабета в изявен диабет тип 2 поради своята безопасност и ефективност за подобряване на гликемията и понижаване на сърдечносъдовия риск. Целите за контрол на артериалното налягане и липидните показатели са сходни с тези при пациентите с диабет. Тъй като няма одобрена фармакотерапия за лечение на преддиабет, решението за назначаване на медикаменти за контрол на гликемията трябва да се взима след оценка на съотношението полза/риск. При хората с преддиабет и специфично висок риск (затлъстяване, по-млада възраст, стойности на кръвната глюкоза, които се приближават до диабетните) могат да се приложат глюкозопонижаващи средства в допълнение на стратегията за промяна в стила на живот, особено ако тази стратегия е неефективна за постигане на целите. Metformin и acarbose са доказали, че могат да намаляват прогресирането на преддиабета в диабет, като освен това имат добър профил на ефективност и безопасност. Tиазолидиндионите също намаляват риска за прогресия на преддиабета в диабет, но се свързват с повишена честота на застойна сърдечна недостатъчност или костни фрактури. Поради това, тяхното приложение е по-малко подходящо. Статините се препоръчват за постигане на нива на LDL-холестерол 2.6 mmol/l (100 mg/dl) и 3.4 mmol/l (130 mg/dl) за non-HDL-холестерола. Фибратите, секвестрантите на жлъчните киселини и ezetimibe могат да бъдат от полза като допълнителна терапия при някои пациенти със смесена дислипидемия. Niacin може да подобрява липидния профил, но се свързва с потенциални нежелани странични действия върху гликемията. Пациентите с преддиабет трябва да поддържат стойности на артериалното налягане, препоръчвани при диабетната популация (систолно <130 mmHg и диастолно 80 mmHg). Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим или ангиотензин рецепторните блокери са подходящи за антихипертензивна терапия на първи избор и блокерите на калциевите канали - за втора линия терапия. Поради неблагоприятни ефекти върху гликемията, тиазидните диуретици и/или бета-блокерите трябва по възможност да бъдат избягвани. Aspirin се препоръчва при всички пациенти с преддиабет, които нямат повишен риск за гастроинтестинално, интракраниално или друго кървене. Хората с преддиабет трябва да провеждат годишен тест ОГТТ и два пъти в годината тест за микроалбуминурия, плазмена глюкоза на гладно, хемоглобин A1с и липиден профил. Индивидите с най-висок риск (>1 нарушен глюкозен толеранс, нарушена гликемия на гладно или метаболитен синдром) трябва да бъдат наблюдавани по-внимателно. Изводите за клиничната практика - Преддиабетът е свързан с повишен риск за сърдечносъдово заболяване, микроваскуларни усложнения и може да прогресира в изявен диабет тип 2 - При всички пациенти с преддиабет трябва да прилага стратегия за интензивна промяна в стила на живот, тъй като тази мярка е безопасна и ефективна за подобряване на гликемията и намаляване на сърдечносъдовия риск -Целите по отношение на контрола на артериалното налягане и липидите са същите като при пациентите с диабет - При хората с преддиабет и особено висок риск може да се обсъди фармакологично лечение на гликемията в допълнение на промяната в стила на живот. Metformin и acarbose имат благоприятен профил на ефективност и безопасност на превенция на диабета, поради което са предпочитани средства за прилагане с тази цел - Разходите за контрол на преддиабета могат да доведат до спестяване на средства поради превенция на изявата на клиничния диабет и свързаната с него заболеваемост (усложнения и хоспитализации). Използван източник: 1.AACE Consensus Statement of the AACE Task Force on Pre-diabetes, 2008 www.aace.com/meetings/consensus/hyperglycemia/hyperglycemia.pdf