Нова ревизия на указанията за лечение на хипергликемията при диабет тип 2



01/12/2008
Американската диабетна асоциация и Европейската асоциация за изследване на диабета* издадоха през октомври актуализирана версия на съвместните си препоръки за контрол на хипергликемията при диабет тип 2 от 2006 година. Консенсусният документ и коригираният от експертите стъпаловиден алгоритъм за започване и адаптиране на терапията за контрол на хипергликемията при диабет тип 2 са публикувани в списанията Diabetologia и Diabetes Care (1). Кои са най-основните моменти? - Да се прилагат отново три стъпки в терапевтичния алгоритъм, но препоръчваните антихипергликемични медикаменти допълнително се разделят на средства от първи и втори ред (първа и втора линия терапия) - Първа линия антидиабетни средства са: metformin (стъпка 1, начално лечение), добавяне на базален инсулин или на сулфонилуреен препарат (стъпка 2, допълнителна терапия) и добавяне на базален инсулин или интензифициране на инсулиновото лечение (стъпка 3) – този стъпаловиден алгоритъм да се прилага за започване и адаптиране на глюкозопонижаващата терапия при повечето от пациентите с диабет тип 2 - Втора линия антидиабетни средства, които могат да се назначават при селектирани пациенти с диабет тип 2, са: pioglitazone или exenatide (като стъпка 2) - Rosiglitazone губи позицията си като първа и втора линия терапия Промените са направени въз основа на новите доказателства за оценка на профила на ефективност и безопасност на наличните антидиабетни средства. През януари 2008 година двете организации обобщиха данните за профила на безопасност специфично на тиазолидиндионите. Тяхното място като вероятен избор за втора стъпка терапия (заедно с базалния инсулин и сулфонилурейните препарати) бе запазено до настоящия момент. Според новата ревизия от октомври 2008, pioglitazone е изтеглен на втори ред (по-малко предпочитани средства), като може да се има предвид при подбрани пациенти, но rosiglitazone не се препоръчва не само като първа, но и като като втора линия терапия. Като алтернативен избор на pioglitazone (също медикамент от втори ред) - в новия алгоритъм е предложен exenatide. Изборът на антидиабетни средства при отделния пациент трябва да става въз основа на тяхната глюкозопонижаваща активност и други (екстрагликемични) действия (намаляване на сърдечносъдовите рискови фактори като дислипидемия и хипертония, профил на безопасност, поносимост, лесен начин на прилагане и цена). Трябва да се отчита синергичният ефект на комбинациите и останалите лекарствени взаимодействия. Като цяло, антихипергликемични медикаменти, които имат различен механизъм на действие, постигат най-добър синергизъм – инсулин плюс metformin са особено ефективни за понижаване на хипергликемията и ограничаване на наддаването на тегло. Важна терапевтична цел при диабет тип 2 е да се постигне и поддържа състояние, близко до нормогликемия (ниво на хемоглобин А1с <7.0% при повечето от пациентите, недиабетна горна граница 6.1%). Началното лечение при установяване на диабет тип 2 трябва да включва интервенция за промяна в стила на живот и metformin. Когато гликемичните цели не могат да бъдат постигнати или поддържани с терапията на първи избор или от първи ред (нивото на хемоглобин А1с =/>7.0%), трябва бързо да бъдат добавени други медикаменти и да бъдат назначени нови терапевтични режими. При пациенти, при които не могат да се постигнат прицелните нива на А1с с посочените по-горе глюкозопонижаващи режими, трябва рано да се добави терапия с инсулин. При повечето болни с диабет тип 2 да се прилага алгоритъм първи ред, в който са включени добре оценени терапии (стратегии с най-добро съотношение между глюкозопонижаваща ефикасност и икономическа ефективност за постигане на прицелните гликемични нива) - Фиг 1. Стъпка 1 включва промяна в стила на живот и приложение на metformin, тъй като е с добър ефект върху гликемията, не води до наддаване на тегло или хипогликемия, има добър профил на поносимост и относително ниска цена. Интервенцията трябва да доведе до понижаване на нивата на гликемията, артериалното налягане и липидните параметри, да улесни загубата на тегло или поне да предотврати неговото увеличаване. Промяната в стила на живот включва спазването на подходяща диета. За целта, пациентите трябва да бъдат съветвани от диетолози, които имат квалификация в тази област. При добра поносимост, дозата на metformin трябва да бъде титрирана за достигане на максимално ефективна доза за период от един до два месеца. Стъпка 2 включва добавянето на инсулин или на сулфонилуреен препарат (СУП) по всяко време, ако прицелните нива на хемоглобин А1с не могат да бъдат постигнати или ако приложението на metformin е противопоказано, или е с лоша поносимост. При пациенти с нива на А1с над 8.5% или наличие на симптоми, дължащи се на хипергликемия, инсулинът е за предпочитане, като обикновено се назначава базален инсулин (интермедиерен или дългодействащ). Стъпка 3 представлява адаптиране на терапията чрез започване или интензифициране на инсулиновото лечение, най-често с допълнителни апликации на прандиален инсулин (бързодействащ инсулин/инсулинов аналог) преди конкретни хранения с цел да се коригира постпрандиалната хипергликемия. Инсулиновите секретагози (СУП или глиниди) трябва да бъдат преустановени при започването на инсулинова терапия. Алгоритъмът от втори ред включва алтернативни терапии, които са по-малко предпочитан избор (Фиг 1). Те могат да се прилагат за контрол на хипергликемията при диабет тип 2 при подбрани ситуации – пациенти с професии, при които хипогликемията е особено опасна. При подобни случаи може да се добави терапия (стъпка 2) с exenatide или pioglitazone (не са свързани с риск за хипогликемия), но rosiglitazone не се препоръчва. При пациенти, които имат нужда да отслабнат на тегло и имат нива на хемоглобин А1с близки до прицелните (<8.0%), може да се има предвид exenatide (агонистът на глюкагон-подобния пептид 1 улеснява загубата на тегло). Ако интервенциите от втори ред не постигат прицелните нива на А1с или не се понасят добре, може да се опита да се добави СУП или въпросните интервенции да бъдат преустановени и да се започне лечение с базален инсулин. Рioglitazone може да води до задръжка на течности и застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН), както и до загуба на костно вещество. Еxenatide може да причинява гадене/повръщане, както и се свързва с повишен риск за остър панкреатит. Pramlintide (aгонист на амилина), aлфа-глюкозидазните инхибитори, глинидите и инхибиторите на дипептидил пептидаза 4 не са включени сред предпочитаните втори ред терапии, но могат да бъдат подходящи при селектирани пациенти. В сравнение с антидиабетните средства от първи и втори ред, ефективността на посочените медикаменти да понижават кръвната глюкоза е по-малка или еквивалентна, но те имат относително по-висока цена или клиничните данни по отношение на тяхното приложение са по-ограничени. „Диабет тип 2 е заболяване с епидемични размери и води до дългосрочни последици, които са причина за огромно човешко страдание и икономически загуби. Добрият гликемичен контрол намалява свързаната с диабет тип 2 заболеваемост (особено микроваскуларните и невропатните усложнения), поради което е важна терапевтична цел“, коментират авторите на ревизията. Изводите за клиничната практика - При диабет тип 2, важна терапевтична цел е да се постигне и поддържа ниво на хемоглобин А1с под 7.0%. - При всички пациенти, стъпка 1 са интервенцията за промяна в стила на живот и metformin, които трябва да бъдат назначавани още при диагностицирането на диабет тип 2. - Ако със стъпка 1 не могат да бъдат постигнати или поддържани прицелните гликемични нива, то трябва бързо да се премине към стъпка 2, която означава да се добави друг медикамент като базален инсулин или сулфонилуреен препарат, различен от glibenclamide. - Стъпка 3 означава да се назначи базален инсулин или досегашното лечение с инсулин да се интенцифицира. - Посочените три стъпки са класифицирани като първа линия стратегия в стъпаловидния алгоритъм за контрол на хипергликемията и се прилагат при повечето от хората с диабет тип 2. Препоръчаните първа линия терапии имат добре оценено съотношение полза/риск. - При подбрани пациенти с диабет тип 2 може да се има предвид прилагането на алторитъм с втори ред терапии. При случаи, при които хипогликемията може да бъде особено опасна, като стъпка 2 да се обсъди назначаването на exenatide или pioglitazone (в допълнение на стъпка 1 - интервенция в стила на живот и metformin), но rosiglitazone не се препоръчва. Exenatide (GLP-1 агонист) да се има предвид при пациенти, които се нуждаят от загуба на тегло или при които нивото на А1с е близко до прицелната стойност (<8.0%). Д-р Диляна ЯНКОВА *American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) Изполван източник: 1.Nathan D., Buse J., Davidson M. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjusting of therapy. Diabetes Care 2009;32 (1):1-11 http://care.diabetesjournals.org