Дефицитът на витамин Д увеличава риска за развитие на диабет и неговите усложнения



01/12/2008
Витамин Д и неговият активен метаболит - 1,25-ди(ОН)-витамин Д (калцитриол) - играят основна роля в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм. Производството на калцитриол зависи от адекватния внос на витамин Д, а неговият рецептор - витамин Д рецептор (ВДР) - се експресира в почти всички тъкани. Активирането на ВДР потиска пролиферацията и стимулира диференциацията на тъканите. Някои от регулаторните функции, които изпълнява ВДР, са независими от калцитриола. Голяма част от представителите на човешката популация имат ниски серумни нива на 25(ОН)-витамин Д (стойности под 20-30 ng/ml). Въпреки че слънчевата светлина стимулира синтеза на витамин Д, за да се поддържат нивата му в нормални граници, често се налага допълнителен прием под формата на добавки, особено през зимните месеци. През последните години се натрупаха голям брой доказателства за ролята на дефицита на витамин Д в патогенезата на сърдечносъдовите, автоимунните и злокачествените заболявания. Хиповитаминозата Д се среща често при хоспитализирани, болни с хронични заболявания и сред афроамериканците. През последното десетилетие вниманието на изследователите е насочено към връзката между дефицита на витамин Д и риска за развитие на диабет и диабетни усложнения. Пациентите на хемодиализа, от които почти половината са диабетици, имат тежки нарушения в ендокринната функция на бъбреците. Те не могат да синтезират необходимите количества калцитриол. Без адекватен внос на калцитриол или негов аналог, активирането на ВДР във всички тъкани е нарушено. Изследване на Wolf и сътр. сред болни на хемодиализа установи, че от тях - с най-тежък дефицит на витамин Д (стойности под 10 ng/ml) са тези с диабет. Авторите доказват, че ниските нива на 25(ОН)-витамин Д и на калцитриола корелират с повишен риск за летален изход през първите 90 дни след започване на диализата, ако пациентите не получават заместителна терапия. Връзка между витамин Д и риска за развитие на диабет Резултатите от няколко обсервационни проучвания показаха, че както ниските серумни нива на витамин Д, така и неадекватният прием на витамина могат да увеличават риска за развитие на диабет тип 1 и тип 2. Изследването The Nurses’ Health Study доказа, че добавката от витамин Д над 800 IU и калций над 1200 mg дневно намалява вероятността за появата на диабет тип 2 с 33%, в сравнение с приема на по-малко от 600 mg калций и 400 IU витамин Д. Мета-анализ на данните от няколко обсервационни проучвания установява „връзка между понижения прием на калций, витамин Д и млечни продукти и появата на диабет тип 2 и метаболитен синдром“. Някои клинични изпитвания показват, че комбинираният внос на витамин Д и калций може да профилактира диабета, но само в определени рискови групи. Ниските серумни нива на витамин Д, недостатъчната експозиция на слънчева светлина, както и неадекватният прием на витамин Д се свързват с повишен риск за развитие на диабет тип 1. В експериментални животински модели, при streptozocin-индуцирания диабет се наблюдава и значим спад в нивата на калцитриола, но не и на 25(ОН)-витамин Д. Лечението с инсулин води не само до възстановяване на глюкозната хомеостаза, но и до нормализиране на стойностите на калцитриола. Калцитриолът има и имуномодулаторни ефекти. При мишки с диабет, но без затлъстяване, приемът на калцитриол или на неговият прекурсор, значимо понижава риска за появата на диабет тип 1. Хиповитаминоза Д и наличие на диабет или нарушен глюкозен толеранс Изследването Third National Health and Nutrition Examination Survey на Martins и сътр., обхванало над 15 000 индивида, доказа, че хиповитаминозата Д е особено често разпространена при жените, диабетиците, възрастното население и някои етнически групи, които се явяват рискови и за развитие на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Още през 1995, Scragg и сътр. съобщават за връзката между ниските серумни нива на 25(ОН)-витамин Д и наличието на нарушен глюкозен толеранс или диабет. Доказано е също, че дефицитът на витамин Д корелира значимо с риска за затлъстяване, оценен чрез индекса на телесна маса (ИТМ) и в по-малка степен с повишените стойности на гликирания хемоглобин (HbА1c). Ролята на витамин Д при развитието на диабетни усложнения Wang и сътр. проследяват над 1700 потомци на участници в проучването Framingham, които са били без анамнеза за сърдечносъдова патология и установяват, че ниските серумни нива на 25(ОН)-витамин Д (под 15 ng/ml) корелират с повишена честота на сърдечносъдовите инциденти за среден период от 5.4 години. Хиповитаминозата е била отново по-често срещана при диабетици (11%) в сравнение с недиабетици (7%), като рискът за появата на сърдечносъдово усложнение се е запазил и след вклюване в статистическия анализ на известните рискови фактори като диабет. Suzuki и сътр. откриват, че микросъдовите усложнения са по-чести при диабетици с по-ниски серумни нива на витамин Д, независимо от сходната продължителност и клинични характеристики на заболяването с контролите с диабет, но без усложнения. Проучване, обхванало 463 диабетно болни с ХБН, показа, че ниските серумни нива на витамин Д са независим рисков фактор за появата на сърдечносъдови усложнения. Хиповитаминозата Д корелира значимо със стойностите на показателя дебелина на интима-медия на каротидната артерия (cIMT), маркер, предсказващ сигнификантен риск за исхемична болест на сърцето (ИБС) и мозъчносъдова болест (МСБ). Тези данни демонстрират, че пациентите с диабет са изложени на повишен риск за хиповитаминоза Д, състояние, което се свързва с редица неблагоприятни последици. Появата на ХБН допълнително компрометира синтеза на калцитриол и нарушава функциите на витамин Д. Активатори на ВДР и ролята им при болни с ХБН Активаторите на ВДР (АВДР), сред които калцитриолът и неговите аналози, стимулират рецептора на витамин Д като се свързват с него. Те се прилагат при болни с ХБН за лечение на вторичния хиперпаратиреоидизъм. Първото предположение, че АВДР могат да подобрят преживяемостта при болни с ХБН бе изказано от Teng и сътр. през 2003, когато съобщиха, че пациентите на хемодиализа, получавали парикалцитол (19-нор-1,25-ди(ОН)-витамин D2), имат по-добри резултати в сравнение с тези, приемали калцитриол. Някои изследователи, обаче, считат, че терапията с аналози на витамин Д има неблагоприятен ефект при тази група от болни, тъй като както калцитриолът, така и парикалцитолът увеличават серумните нива на калция и фосфора, което се свързва с намалена преживяемост при пациентите на хемодиализа. Доказателствата, натрупани през последните няколко години, подкрепят ефективността на лечението с АВДР за подобряване на преживяемостта на болните с ХБН и на хемодиализа. Бъдещи проучвания за ролята на витамин Д при диабет Преобладаващата част от цитираните по-горе проучвания демонстрират връзката между витамин Д, калцитриола и неговите аналози и сърдечносъдовата патология и преживяемостта в диабетната популация. Възможността заместителната терапия с витамин Д или калцитриол да профилактира сърдечносъдовите усложнения и да подобри преживяемостта на диабетно болните доказва, че витамин Д упражнява различни функции в човешкия организъм. В момента се провеждат рандомизирани клинични изпитвания, които ще установят дали лечението с витамин Д може да намали възпалителната активност, да профилактира сърдечносъдовите заболявания и да намали протеинурията. Предстои да се изясни и дали заместителната терапия може да възпрепятства развитието на диабета, както и неговите усложнения при наличие на изявено вече заболяване. Д-р Кремена ДИМИТРОВА Използван източник: 1.Coyne D. Vitamin D and the diabetic patient. Medscape Nephrology 2008 www.medscape.com