Агресивно липидопонижаване при пациенти с диабет, коронарна болест и бъбречно увреждане



01/12/2008
Интензивната липидопонижаваща терапия със статин (atorvastatin 80 mg/ден спрямо 10 mg/ден) намалява риска за бъдещи сърдечносъдови събития с 25% при пациенти с диабет, стабилна коронарна артериална болест и лека до умерена степен на хронична бъбречна недостатъчност, показаха резултатите от субанализ на данните от проучването TNT, публикувани в Mayo Clinic Proceedings (1). „Пациентите с диабет и хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) имат по-висок риск за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност от популациите, които имат само едно от двете нарушения, като опасността изглежда се увеличава с напредването на бъбречната недостатъчност, коментира д-р James Shepherd, от University of Glasgow, Великобритания - водещ изследовател в TNT (Treating to New Targets) (2). Субанализът е проведен с цел да оцени ефектът от липидопонижаващата терапия с висока доза atorvastatin спрямо ниска доза върху честотата на бъдещите сърдечносъдови събития при пациенти с диабет и коронарна болест, със или без леко до умерено по тежест ХБЗ. Участниците (над 10 000 души) са били рандомизирани на двойно-сляп принцип да получават 10 mg/ден или 80 mg/ден atorvastatin. В групата с диабет (1501 души), при 1431 са били налице данни за степента на бъбречната функция. След средно 4.8 години, значими сърдечносъдови инциденти са възникнали при 17.4% от пациентите с диабет и ХБЗ и при 13.4% тези с диабет и нормални изходни стойности на eGFR (скорост на гломерулна филтрация). В подгрупата с диабет и лека до умерена степен на бъбречно увреждане (изходни стойности на eGFR<60 ml/min/1/73 m2) по време на рандомизацията, първи значим сърдечносъдов инцидент е възникнал при 13.9% от лекуваните с 80 mg atorvastatin и при 20.9% от получавалите 10 mg atorvastatin, което показва намаление на относителния риск с 35% при интензивно липидопонижаване. „Редукцията на абсолютния риск при пациентите с диабет и ХБЗ е впечатляваща (7.0%), което показва, че за да бъде избегнат един случай на голям сърдечносъдов инцидент трябва 14 подобни болни да бъдат на интензивна липидопонижаваща терапия за период от 4.8 години“, коментират авторите. В подгрупата с диабет и нормални стойности на eGFR не е бил установен значим терапевтичен ефект при прилагане на 80 mg atorvastatin спрямо 10 mg (честота на сърдечносъдови инциденти 12.8% и съответно 14.1%). Двете дози са били с добра поносимост. Данните подкрепят настоящите указания, според които при пациенти с диабет и ХБЗ трябва да се започва рано интензивна липидопонижаваща тератия с цел да се осигури сърдечносъдова протекция. Изводите за клиничната практика - Леката до умерена по тежест хронична бъбречна недостатъчност носи допълнителен сърдечносъдов риск при пациентите с диабет и коронарна артериална болест - При хората с диабет трябва рано в хода на бъбречната болест да се назначи липидопонижаваща терапия със статин, за да бъдат постигнати оптимални ползи от нея - Данните от проведения субанализ на резултатите от проучването TNT подкрепят настоящите указания за агресивно липидопонижаване със статин при високорискови пациенти с диабет за превенция на бъдещи сърдечносъдови инциденти Допълнителни факти: Хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) развиват 11% от мъжете и 15% от жените в развитите страни, като при популацията с диабет тази честота достига 40%. Диабетът е водеща причина за бъбречна недостатъчност при 45% от болните на хронична диализа. Дислипидемията е признат изменяем сърдечносъдов рисков фактор както при пациентите с диабет, така и при тези с ХБЗ. Настоящите указания препоръчват приложението на интензивна липидопонижаваща терапия със статини при високорискови популации като случаи с установена коронарна артериална болест и диабет или ХБЗ. Данните от проучването за вторична превенция на коронарната артериална болест - TNT (Treating to New Targets) посочиха по-рано, че интензивната липидопонижаваща терапия с atorvastatin 80 mg/ден намалява значимо риска за големи сърдечносъдови събития с 25% (р=0.026) в сравнение с дозата от 10 mg/ден при високорискови пациенти с диабет (кумулативна честота 13.8% спрямо съответно 17.9%) (2). Като големи сърдечносъдови събития авторите са дефинирали: смърт от коронарна артериална болест; нефатален, несвързан с реваскуларизационна процедура, миокарден инфаркт; ресусцитиран сърдечен арест; фатален или нефатален мозъчен инсулт. Ползите от високата доза atorvastatin за редукция на сърдечносъдовия риск са независими от изходните нива на LDL-холестерола, продължителността на диабета или степента на гликемичния контрол. При пациенти с диабет и ХБЗ, агресивната липидопонижаваща терапия трябва да започва рано в хода на бъбречното увреждане. Данните от проучването 4D (German Diabetes and Dialysis) показаха ограничени ползи от прилагането на умерена доза atorvastatin при болни с диабет и краен стадий на бъбречно увреждане, налагащо провеждането на хронична хемодиализа. При подобни болни вероятно е твърде късно, за да се очаква от липидопонижаващата терапия да промени неблагоприятната прогноза. Използвани източници: 1.Shepherd J., Kastelein J., Bittner V. et al, for the Treating to New Targets Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008;83:870-879 www.mayoclinicproceedings.com 2.Shepherd J., Barter P., Carmena R. et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease an diabetes: Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006, 29 (6): 1220-1226 http://care.diabetesjournals.org