Интензивният контрол на кръвното налягане и кръвната глюкоза имат адитивен ефект при пациентите с диабет тип 2



01/10/2008

Понижаването на артериалното кръвно налягане (АН) и интензивният гликемичен контрол имат адитивен ефект за намаляване на риска за сърдечносъдова и обща смъртност при пациентите с диабет тип 2, показа нов анализ на резултатите от проучването Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE). Данните от него бяха представени на 44-годишната среща на Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), провела се през септември в Рим, Италия.

Резултатите от двата клона на ADVANCE (интензивен контрол на АН/плацебо контрол на АН и интензивен гликемичен контрол/стандартен гликемичен контрол) бяха публикувани по-рано в Lancet и New England Journal of Medicine (1, 2). Информирахме ви за тях в предишни броеве на Доктор D (3, 4).

ADVANCE е рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, което обхвана 11 140 пациенти с диабет тип 2 от 215 медицински центрове в 20 държави. Това е най-мащабното изследване на диабета, проведено до момента, със среден период на проследяване пет години.

Участниците в него бяха рандомизирани в два клона:

1. понижаващ АН клон – група на терапия с фиксирана комбинация на perindopril и indapamide или група на плацебо

2. глюкозопонижаващ клон – група на стандартен гликемичен и група на интензивен гликемичен контрол. Интензивният гликемичен контрол е дефиниран като ниво на гликиран хемоглобин </=6.5%, като за неговото постигане е прилагана начална терапия с gliclazide с модифицирано освобождаване и добавяне на други антидиабетни средства (различни от СУП)

Първичните крайни резултати на проследяване са композитен показател от големи макроваскуларни инциденти (нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт или сърдечносъдова смърт) и микроваскуларни събития (нововъзникнала или влошаваща се нефропатия и/или ретинопатия).

Публикуваните по-рано данни от проучването показаха, че интензивният контрол на АН намалява риска за сърдечносъдова смърт с 18%, но агресивният гликемичен контрол не постигна значими ефекти върху големите макроваскуларни събития, сърдечносъдовата или общата смъртност.

Според новата информация, представена по време на EASD’ 2008, комбинирането на двете интензивни стратегии намалява адитивно сърдечносъдовата и общата смъртност като благоприятният ефект е статистически значим и надхвърля възможностите на всяка една от двете стратегии, прилагани самостоятелно.

При пациентите с диабет тип 2 е необходимо едновременно да се контролират артериалното налягане и кръвната глюкоза, е основният извод от анализа. Ползите от рутинния контрол на АН настъпват бързо, докато стриктният контрол на кръвната глюкоза се нуждае от много по-дълго време, за да окаже значимо влияние върху големите съдове.

Тенденцията за намаляване на сърдечносъдовата смъртност, наблюдавана в ADVANCE на петата година в групата на интензивен спрямо тази на стандартен гликемичен контрол, показва, че изборът на агресивна стратегия е правилният път, но периодът от пет години е кратък, за да бъдат постигнати значими ползи по отношение на макросъдовата болест. Ако интервенцията за интензивен контрол на хипергликемията продължи по-дълго време (примерно десет години), то вероятно могат да се очакват по-големи ползи от нея.

На петата година, интензивният гликемичен контрол оказва значимо влияние върху „сурогатите“ за бъдещо сърдечносъдово заболяване, включително намалява риска за новопоява или за влошаване на диабетната нефропатия с 21%.

Едновременното прилагане на двете стратегии – интензивен гликемичен контрол и по-стриктен контрол на артериалното налягане, бе свързано с адитивни благоприятни ефекти върху риска за усложнения при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 в сравнение със случаите, при които е прилагана само една или нито една от двете стратегии (р=0.024 за тенденцията) и в публикуван по-рано комбиниран анализ на данни от проспективното проучване UKPDS (5).

Ключови послания:

Новите данни от ADVANCE показаха, че агресивното антихипертензивно лечение и интензивният гликемичен контрол (с цел да се постигне ниво на HbA1c </=6.5%) могат да намалят риска за нефропатия с почти една трета, за сърдечносъдова смърт – с близо една четвърт (24%) и за смърт от всякаква причина с близо една пета (18%) в сравнение със случаите, при които не се прилага антихипертензивно лечение и се поддържа стандартен гликемичен контрол.

Използвани източници:

1. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): Lancet 2007; 370:829-840 http://www.thelancet.com

2. The ADVANCE collaborative group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-72 http://content.nejm.org

3. ADVANCE: Noliprel/Noliprel Forte при всички пациенти с диабет тип 2? Доктор D 2007, бр.3/есен: 4-6 http://mbd.protos.bg

4. ADVANCE: Интензивният гликемичен контрол намалява диабетната нефропатия. Доктор D 2008, бр.2/лято: 17-18

5. Stratton I., Cull C., Adler A. et al. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia 2006, 49: 1761-1769 http://www.diabetologia-journal.org