Десет години след UKPDS: Ранният интензивен гликемичен контрол при диабет тип 2 води до дългосрочни клинични ползи



01/10/2008
За да се намали рискът за миокарден инфаркт и смърт от всяка една причина, в допълнение на добре установеното редуциране на риска за микроваскуларна болест, при пациентите с диабет тип 2 трябва да се започва интензивен гликемичен контрол още от момента на поставяне на диагнозата. Постигането на ранен оптимален гликемичен контрол може да окаже дългосрочни благоприятни ефекти върху сърдечносъдовия риск - да намали риска за коронарни инциденти и смърт. При пациентите с диабет тип 2 и хипертония трябва да се поддържа текущ стриктен контрол на артериалното налягане, защото в противен случай протективните ефекти не се запазват трайно. Резултатите от 10-годишното пост-интервенционално наблюдение на живите участници в проучването UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показаха, че интензивният гликемичен контрол при диабет тип 2 трябва да започва рано, по възможност от момента на диагностициране на заболяването. Ранното агресивно понижаване на кръвната глюкоза със сулфонилурейни препарати/инсулин или с metformin запазва протективните си ефекти при пациентите с диабет тип 2 за период от 10 години по-късно. Подобна стратегия намалява не само риска за всички свързани с диабета крайни резултати, но и риска за миокарден инфаркт и смърт от всякаква причина. Обратно, стриктният контрол на артериалното налягане (АН) при популацията с диабет тип 2 трябва да бъде текущ, защото в противен случай постигнатите ползи от активната интервенция не са трайни във времето. Резултатите от 30-годишното изследване на диабет тип 2 UKPDS (20 години активна интервенция* и 10-годишно наблюдение) бяха докладвани на тазгодишната среща на EASD в Рим и публикувани в New England Journal of Medicine (1,2). „UKPDS окончателно показа, че ранното глюкозопонижаване в дългосрочен план наистина оказва влияние върху сърдечносъдовата болест при хората с диабет тип 2“, коментира водещият изследовател проф. д-р Рури Холман от Диабетния център в Оксфорд. „Аз мисля, че това ще промени модела. Това означава, че ние не можем да си позволим да чакаме, докато хората имат проблеми, ние трябва да контролираме кръвната глюкоза от ден едно и да го правим правилно... Финалните резултати от интервенционалното проучване UKPDS, започнало през 1977 и приключило през 1997 година, показаха, че интензивният гликемичен контрол със сулфонилурейни препарати (СУП) или с инсулин намалява в сравнение със стандартния гликемичен контрол (диета и физическа активност) риска за микроваскуларни усложнения, води до незначимо понижаване на честотата на миокардния инфаркт (МИ) и няма ефект върху общата смъртност. В подгрупата пациенти със затлъстяване, терапията с metformin бе свързана с понижаване на риска за МИ и общата смъртност в сравнение с конвенционалния режим. След приключването на UKPDS през 1997, останалите живи участници (3277 души) са продължили да посещават веднъж годишно съответните клиники до 2002 (за период от пет години), но начинът им на лечение, провеждан по време на активната интервенция, не е бил запазен (разликата в нивата на хемоглобин А1с между групата на интензивен и групата на стандартен гликемичен контрол са се изравнили до края на първата година). Между 6-ата и 10-ата година след приключване на активната интервенция пациентите са попълвали годишни въпросници за степента на гликемичен контрол с помощта на лекарите в първичната здравна мрежа. 56% от оригиналната кохорта участници са били живи до 2007 година. Въпреки последвалото ранно изравняване в нивата на А1с, при участниците в групата на интензивен гликемичен контрол по време на активната фаза на UKPDS през следващите 10 години е бил наблюдаван значимо по-малък риск за микроваскуларни усложнения, МИ или смърт от всякаква причина в сравнение с контролите на конвенционална терапия (таблица 1А). Ползите от терапията с metformin, наблюдавани при пациентите със затлъставане по време на UKPDS, са се запазили и в хода на 10-годишното проследяване (таблица 1В). UKPDS установи, че интензивният гликемичен контрол намалява риска за микроваскуларни усложнения, но ползите по отношение на макроваскуларните инциденти или смъртността от всякаква причина бяха доказани убедително едва при последвалото наблюдение. За разлика от проучванията ADVANCE и ACCORD, в които участваха пациенти с дългогодишен диабет тип 2 и висок сърдечносъдов риск, UKPDS бе проведено при кохорта с новодиагностицирано метаболитно нарушение. С анамнеза за макроваскуларна болест са около една трета от участниците в ADVANCE и ACCORD спрямо 7.5% от тези в UKPDS. Проучванията ADVANCE и ACCORD не можаха да установят, че интензивният гликемичен контрол намалява риска за макроваскуларни инциденти в краткосрочен план. Резултатите от проведеното 30-годишно изследване UKPDS подкрепиха хипотезата, че ранният интензивен гликемичен контрол създава „метаболитна памет“, която запазва дългосрочен протективен ефект върху съдовете. Проследяването EDIC, последвало 10-годишното интервенционално проучване DCCT при пациенти с диабет тип 1, посочи по-рано, че групата, поддържала интензивен гликемичен контрол по време на DCCT, продължава да има по-малък риск с 42% (р=0.02) за сърдечносъдови инциденти шест години по-късно, въпреки изравнените нива на А1с с групата, поддържала стандартен гликемичен контрол. В понижаващия АН клон на UKPDS, пациентите с диабет и хипертония, бяха разделени в две групи - на стандартен и на стриктен контрол (добавяне на терапия с АСЕ инхибитор или с бета-блокер). Резултатите показаха, че интензивният контрол на АН (разлика с групата на стандартен контрол 10/5 mmHg) води до значимо намаляване на риска за микроваскуларна болест, всеки свързан с диабета краен резултат, свързана с диабета смърт и инсулт и до незначимо редуциране на риска за МИ и смърт от всякаква причина. След приключване на активната интервенция, разликите в АН между двете групи са изравнени през следващите две години и съответно - постигнатите ползи в групата на по-стриктен контрол не са се запазили (таблица 2). В тази група е бил установен единствено значимо по-малък риск за периферна съдова болест (-50%, р=0.002). Ключови послания: - Колкото по-рано при пациентите с диабет тип 2 бъде постигнат добър гликемичен контрол, толкова ползите от него са по-големи. Хипергликемията уврежда съдовия ендотел, което улеснява развитието на атеросклероза. Това е бавен, дългогодишен процес. След неговото развитие, интервенцията наподобява на опит за спиране на движещ се влак или на ремонт на стара кола... - По отношение на гликемичния контрол е важно не само колко той е добър понастоящем, но и колко е бил добър в миналото, докато по отношение на контрола на АН – ползите изглежда, че зависят най-вече от настоящата ситуация. При пациентите с диабет тип 2 трябва да се поддържат текущо оптимални стойности на АН, за да се минимализира рискът за усложнения. Д-р Диляна ЯНКОВА *Финалните резултати от интервенционното проучване UKPDS бяха докладвани на годишния научен форум на EASD през септември 1998 г. в Барселона, Испания. Това изследване постави началото на нова ера в лечението на диабет тип 2. Резултатите от последвалото наблюдение на живите участници в UKPDS бяха представени на същата дата 10 години по-късно в Рим, Италия. В UKPDS участваха 4209 пациенти с новодиагностициран диабет тип 2, разделени в две групи – група на стандартна терапия (диетичен режим) и група на интензивна терапия (СУП или инсулин, или при пациентите със затлъстяване - метформин). Използвани акроними на проучвания: ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease ACCORD - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes EDIC - Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications DCCT - Diabetes Control and Complications Trial Използвани източници: 1. Holman R., Paul S., Bethel M. et al. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 DOI: 10.1056/NEJMoa0806359 http://content.nejm.org 2.Holman R., Paul S., Bethel M. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 DOI: 10.1056/NEJMoa0806470