„Тиктакащият часовник” при диабет тип 2



01/07/2008
При пациентите с висцерално затлъстяване има повишено натрупване на мазнини не само в коремната област, но също така и в скелетните мускули и черния дроб. Изследвания с компютърна томография на сърцето, короналните и каротидните артерии показаха увеличено отлагане на епикардни и периваскуларни мазнини. За да се намали рискът за сърдечносъдови заболявания при пациентите с диабет тип 2 са необходими цел-ориентирани интервенции за повлияване на множествените рискови фактори, свързани с метаболитния синдром (дисгликемия, артериална хипертония, дислипидемия, проинфламаторен и протромбогенен статус). Мултифакторна интервенция при диабет тип 2 за постигане на следните цели*: HbА1с <7%** Артериално налягане (АН)<130/80 mmHg Липиди –LDL-C<2.6 mmol/l (<1.8 mmol/l при много висок сърдечносъдов риск) –HDL-C>1 mmol/l (мъже), >1.3 mmol/l (жени) –Триглицериди<1.7 mmol/l Препоръки: Базирани на ACE инхибитори или на ARB режими за контрол на АН Статин при пациенти с анамнеза за ССЗ или на възраст над 40 години (независимо от изходното ниво на LDL с цел да се постигне понижаване на LDL c 30-40%)*** ASA (Aspirin) при пациенти на възраст над 40 години или с друг рисков фактор, при всички случаи с анамнеза за ССЗ АСЕ инхибитор при възраст над 55 години и с друг сърдечносъдов рисков фактор**** * Обединени препоръки на American Heart Association, American College of Cardiology и American Diabetes Association (AHA/ACC/ADA) ** Обединени препоръки на American Diabetes Association и European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) *** по данни на проучванията HPS и CARDS **** по данни на MICRO-HOPE, подпроучване на HOPE ARB - ангиотензин рецепторен блокер, ASA - ацетилсалицилова киселина Ранната, цел-ориентирана, мултифакторна интервенция (промяна в стила на живот, терапия за постигане на добър гликемичен контрол, приложение на блокери на ренин-ангиотензиновата система, Aspirin и липидопонижаващи средства) бе свързана в проучването Steno-2 с понижаване на смъртността от съдови усложнения с приблизително 50% (подробна информация публикувахме в бр.1/пролет 2008 на Доктор D, http://mbd.protos.bg). Над 70% от намаляването на риска за сърдечносъдови усложнения в Steno-2 се дължи на контрола на липидните нарушения. В това проучване участваха пациенти с диабет тип 2, микроалбуминурия и други сърдечносъдови рискови фактори. Пациентите с диабет тип 2 имат атерогенна дислипидемия, за която са характерни: хипертриглицеридемия, нисък HDL-холестерол (HDL-C), малки и с висока плътност LDL частици, абнормен аполипротеин А (ароА1) и ароВ метаболизъм. Посочените нарушения намаляват с подобряването на гликемичния контрол, но продължават да персистират дори и при постигането на добър гликемичен контрол. Резултатите от проучването Heart Protection Study (HPS) показаха, че независимо от изходното ниво на LDL-холестерола (LDL-C), лечението със simvastatin намалява в сравнение с плацебо честотата на коронарните инциденти с 27% за период от около пет години (р<0.0001). Ползите от терапията със статина са независими от изходните стойности на LDL (сходни резултати при пациенти с нива 3.5 mmol/l), като степента на сърдечносъдова протекция при пациентите с диабет е равностойна с тази при болните с анамнеза за миокарден инфаркт. Лечението със статин при пациенти с диабет тип 2 и анамнеза за ССЗ бе свързано в проучването Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) с намаляване на честотата на исхемичните коронарни инциденти с 36%, на коронарните реваскуларизации с 31% и на мозъчните инсулти с 48%. Убедителните доказателства от тези две проучвания доведоха до препоръката да се назначава терапия със статин при всички пациенти с диабет тип 2, независимо от изходните нива на LDL. In-vitro проучвания посочиха, че хиперлипидемията води до намалена продукция на азотен окис (NO) и в следствие на това - до ендотелна дисфункция. Данните от тези изследвания показаха, че за да се увеличи продукцията на NO, нивото на LDL не трябва да бъде по-високо от 1.6 mmol/l (60 mg/dl). За да се повиши продукцията на NO, е необходимо да се намали концентрацията на окислените LDL (oxLDL). Пациентите с диабет тип 2 имат повишени нива oxLDL. Защо? При тази популация болни, въпреки нормалните нива на LDL, има увеличено количество на малки и плътни LDL, които се окисляват по-лесно и са по-атерогенни. В допълнение на това, случаите с неадекватен контрол на кръвната глюкоза (високи нива на HbA1c) имат повишени гликирани LDL, които се окисляват още по-лесно. Това е обяснението защо, въпреки привидно нормалните нива на LDL, пациентите с диабет тип 2 са изложени на висок сърдечносъдов риск. Статините имат благоприятни действия върху съдовете, които надхвърлят техния холестерол-понижаващ ефект. Поради това, назначаването на терапия със статин при пациентите с диабет тип 2 има за цел не само да понижи LDL, но също така и да осигури допълнителни директни благоприятни действия върху съдовата стена. В патогенезата на артериалната хипертония при захарен диабет ключова роля играе ренин-ангиотензиновата система (RAS), която води до образуването на ангиотензин II – мощен вазоконстриктор, който е свързан и с други неблагоприятни ефекти върху съдовата стена. Около 90% от ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) се намира в ендотелните клетки. ACE катализира превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, който след това взаимодейства с AT-1 рецептора за ангиотензин II. Aнгиотензин рецепторните блокери (ARB) инхибират ангиотензин подтип 1 (АТ-1) рецепторите за ангиотензин II и редица други рецептори за ангиотензин II, които медиират нежелани действия като повишаване на артериалното кръвно налягане, съдова пролиферация, пролиферация на съдовите гладкомускулни клетки (VSMC), възпаление и тромбогенеза. ACE инхибиторите блокират действието на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), което води до намалено инактивиране на брадикинина в неактивни пептиди. Тъй като брадикининът е главният регулатор на производството на азотен окис (NO), то приложението на ACE инхибитор не само, че намалява превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, но също така води до повишена продукция на NO, който от своя страна намалява артериалното налягане, възпалението и тромбогенезата. Това е едно от обясненията защо ACE инхибиторите са толкова мощни съдови протектори. Подобно на статините, ACE инхибиторите също имат прейотропни ефекти, което означава множествени благоприятни действия върху ендотелната функция. Лечението с ACE инхибитор бе свързано със значимо намаляване на сърдечносъдовите инциденти, включително на миокардния инфаркт с 22%, на мозъчния инсулт с 33%, сърдечносъдовата смъртност с 37% и диабетната нефропатия с 24% при пациенти с диабет над 55 години и още един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор в проучването Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (MICRO-HOPE). Постигнатата съдова протекция в MICRO-HOPE е независима от понижаващия артериалното налягане ефект на АСЕ инхибитора, което е още едно потвърждение за допълнителните плейотропни ефекти на тези медикаменти.