Инсулин glargine не отстъпва по ефективност на инсулин lispro при пациенти с диабет тип 2



01/07/2008
Базалният инсулин glargine е по-лесен за прилагане, намалява риска за хипогликемии, броя на инжектиранията и честотата на самоконтрола на кръвната глюкоза в сравнение с прандиалния инсулин lispro, като успоредно с това постига сходно на lispro понижаване на гликирания хемоглобин (А1с) при пациенти с диабет тип 2 и неадекватен преди това контрол с перорални антидиабетни средства (ПАДС), показаха резултатите от 44-седмичното, с паралелни групи, отворено сравнително проучване APOLLO, публикувани в Lancet (1). Glargine се доставя еднократно по едно и също време в денонощието (сутрин или вечер), докато lispro – три пъти през деня (преди всяко основно хранене). Поради различния им профил на действие, базалният (безпиков) инсулинов аналог намалява по-изразено кръвната глюкоза на гладно и през нощта, а прандиалният инсулинов аналог – постпрандиалната хипергликемия, но двата терапевтични режима постигат еднакво дългосрочно понижаване на А1с - обективен показател за равностойната степен на цялостен гликемичен контрол. Резултатите от проучването APOLLO (A Parallel design comparing an Oral antidiabetic drug combination therapy with either Lantus once daily or Lispro at mealtime in type 2 diabetes patients failing Oral treatment) сочат също така, че терапията с инсулин glargine (Lantus, Sanofi-Aventis) е по-приемлива за пациентите в сравнение с приложението на прандиален инсулин lispro, поради: - еднократната доставка по едно и също време на денонощието спрямо трикратните апликации на lispro преди всяко основно хранене през деня - ендократното измерване на кръвната глюкоза сутрин на гладно в сравнение с необходимостта от препрандиален и постпрандиален самоконтрол три пъти дневно - намалената честота на хипогликемии Проучването е проведено в 69 клинични центрове в Европа и Австралия, като в него са участвали 418 пациенти с диабет тип 2 и неадекватен контрол с ПАДС, разделени в две групи в зависимост от добавената терапия с инсулин – 205 души на glargine еднократно дневно и 210 души на lispro три пъти дневно. При лекуваните с glargine е регистрирано средно понижаване на А1с с 1.7% (от 8.7%+/- 1.0% на 7.0%+/-0.7%) спрямо с 1.9% в групата на lisprо (от 8.7% +/-1.0% на 6.8%+/-0.9%). Разликата от 0.157 е по-малка от предварително определената граница от 0.4% (като показател, че сравняваното лечение не отстъпва по ефективност). В групата на glargine 57% (106 души) са постигнали ниво на А1с</=7% спрямо 69% (131) от лекуваните с lispro. В сравнение с получавалите lispro, при пациентите на glargine е наблюдавано по-изразено понижаване на средните нива на кръвната глюкоза на гладно (–4.3+/-2.3 mmol/l спрямо –1.8 +/-2.3 mmol/l; p< 0.0001) и през нощта (–3.3+/-2.8 mmol/l спрямо –2.6+/-2.9 mmol/l; p= 0.0041). Обратно, инсулин lispro е бил свързан с по-добър контрол на постпрандиалните нива на кръвната глюкоза през деня, по-специално след обедното и вечерното хранене (р<0.0001). Тези данни показват, че независимо от различните глюкозни профили, инсулиновата терапия per se може да постига добър гликемичен контрол (</=А1с). Важна е крайната цел, а не толкова средствата за нейното постигане. Изборът на по-опростен за прилагане (и по-лесен за възприемане от пациентите) подход е по-добро решение при условие, че и двата подхода са сходно ефективни за постигане на крайната цел. В групата на инсулин glargine е регистрирана по-малка честота на хипогликемични инциденти (не само асимптоматични, но и симптоматични) в сравнение с групата на lispro (5.2 спрямо 24 събития на пациент на година, р<0.0001). Намалената честота на симптоматични хипогликемии отхвърля възможността разликата в този показател да се дължи на по-честото регистриране на асимптоматични хипогликемии в следствие на по-честите самоизмервания на кръвната глюкоза през деня (пре- и постпрандиално) в групата на lispro. Промяната в теглото е била 3.01+/-4.33 kg при терапия с glargine спрямо 3.54+/-4.48 kg при лечение с lispro. В сравнение с lispro, приложението на glargine е било свързано с по-добро удовлетворение на пациентите от терапията (средна разлика в полза на Lantus 3.13). “Доказателството от проучването APOLLO потвърждава, че добавянето на инсулин glargine към терапията с ПАДС може да бъде решение на първи избор за започване на инсулиново лечение при пациенти с диабет тип 2... така, както и съветват в обединените си указания Американската диабетна асоциация и Европейската асоциация за изследване на диабета”, коментира водещият изследовател д-р Reinhard Bretzel, от Medizinische Klinik und Poliklinik III, Justus-Liebig-Universitt, Giessen, Germany. Базалният инсулинов аналог glargine (Lantus) има дълга продължителност на действие (приблизително 24 часа), без изразен пиков ефект върху инсулиновата концентрация, като постига сходна степен на гликемичен контрол в сравнение с инсулин NPH, но при по-малка честота на хипогликемия. Диабет тип 2 е прогресиращо заболяване, поради което ПАДС често изчерпват своите възможности да поддържат прицелните нива на гликиран хемоглобин – стойности на А1с <7%, според Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и Американската диабетна асоциация (ADA)*. При тези случаи се налага преминаването към инсулиново лечение. Терапевтичният режим, включващ добавяне на базален или на прандиален инсулинов аналог, е равностойно ефективен за понижаване на хемоглобин A1c, показва проучването APOLLO. Фобията от иглата и страхът от хипогликемия са важни бариери за преминаване към инсулинова терапия при пациенти с диабет тип 2, при които ПАДС са изчерпили своите възможности да поддържат препоръчваните прицелни нива на А1с. Базалният инсулин glargine е по-лесно решение за започване на инсулиново лечение от прандиалния инсулин, тъй като предлага следните предимства: намален риск за хипогликемия, еднократна апликация по едно и също време на денонощието, по-малко самоизмервания на кръвната глюкоза и съответно - по-лесно приемане на терапията от пациентите. Добавянето на базален инсулин е едно от трите решения за допълнителна (втора стъпка) терапия, според стъпаловидния лечебен алгоритъм, препоръчван в обединените указания на EASD и ADA, поради най-добрата му ефективност за понижаване на кръвната глюкоза в сравнение с другите два алтернативни избора (сулфонилурейни препарати или тиазолидиндиони). При стойности на А1с>8.5% или при симптоми, дължащи се на хипергликемия, от тези три възможности трябва да се избира инсулин. Когато се започва инсулиново лечение, да се предпочита препарат за осигуряване на базално инсулиново ниво (дългодействащ инсулинов аналог или интермедиерен инсулин). Интензифицирането на инсулиновата терапия се препоръчва на по-късен етап в стъпаловодния алгоритъм. Представлява включване на бързодействащи аналози/инсулини преди определени хранения с цел да се намалят постпрандиалните колебания на гликемията. При започване на подобно лечение трябва да се преустанови прилагането на инсулинови секретагози, като СУП или глиниди, поради тяхното инсулинотропно действие. Средства като алфа-глюкозидазни инхибитори, exenatide, глиниди, pramlintide и sitagliptin се посочват като други възможни решения след изчерпване на ефективността на допълнитетелната терапия. Ако нивото на А1с е близко до прицелната стойност (<8%), може да се обсъди дали да се предпочете добавянето на трето ПАДС, но да се има предвид, че този подход е с относително по-висока цена и може да не е толкова ефективен за намаляване на хипергликемията колкото е започването или интензифицирането на инсулиново лечение. Освен това, различните ПАДС имат нежелани странични действия за разлика от добрата поносимост на инсулина (липсват противопоказания за неговото прилагане при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност), най-голямата му ефективност за понижаване на хипергликемията (съответно – на неблагоприятното действие на глюкозната токсичност върху бета-клетките), благоприятното повлияване на липидния профил и практическата липса на ограничения в дозите (липса на токсични ефекти). ПАДС загубват своята ефективност да поддържат добър гликемичен контрол (А1с <7%) при 40-60% от пациентите с диабет тип 2 след няколко години и назначаването на заместителна терапия с инсулин е необходима мярка за възстановяване и поддържане на добър гликемичен контрол. Рискът за хипогликемия (интерпрандиална и нощна), необходимостта от инжекционна доставка на инсулина и ограниченията във всекидневния стил на живот са едни от главните бариери пред започването или интензифицирането на инсулиновата терапия. Опростените режими на заместително инсулиново лечение, възможностите за еднократна апликация с пен, намаленият цялостен риск за хипогликемии поради по-предвидимо действие на инсулиновите препарати (по-малки интер- и интраиндивидуални вариации) са изпитани методи за премахване на тези бариери. * EASD - European Association for the Study of Diabetes, ADA - American Diabetes Association ** В APOLLO са участвали пациенти на възраст от 18 до 75 години, с анамнеза за диабет тип 2 от поне една година и нива на А1с от 7.5% до 10.5% въпреки прилаганата терапия с различни ПАДС (с изключение на алфа-глюкозидазни инхибитори) за период от най-малко шест месеца и стабилни дози през последните три месеца, нива на кръвна глюкоза на гладно =/>6.7 mmol/l, BMI =/>35 kg/m2 и желание да провеждат необходимия самоконтрол на кръвната си глюкоза. Началната доза на glargine е 10 U/ден, която е титрирана в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза сутрин на гладно (FBG), измерени в два последователни дни, както и липсата на сериозна хипогликемия. Дозата на инсулина не е променяна (FBG 5.5 6.7 7.8 8.9 mmol/l) единици/ден. Lantus е прилаган с автоматично инжектиращо устройство тип писалка (OptiSet, Sanofi-Aventis). Началната доза на lispro e 4 U/ден, като дозите са били титрирани в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза преди основно и след основно хранене (пре- и пострандиална кръвна глюкоза). Lispro също е прилаган с инсулинова писалка (пен). Използван източник: 1. Bretzel R., Nuber U., Landgraf W. et al. Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet 2008, 29; 371(9618):1073-84 www.thelancet.com