Алгоритъм 303 за дозиране на инсулин detemir подобрява гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2



01/07/2008
Пациенти с диабет тип 2, които до момента не са получавали терапия с инсулин, могат ефективно да приложат алгоритъма 303 за започване и адаптиране на еднократна доза базален инсулин detemir (Levemir® на Novo Nordisk) в денонощието за подобряване на показателите за гликемичен контрол, показа подгрупов анализ на резултатите от проведеното в САЩ проучване PREDICTIVE 303 (1, 2). PREDICTIVE™ 303 е 26-седмично, фаза 4, проспективно, рандомизирано, отворено, мултицентрово (проведено в над 1000 клинични центрове, над 80% от първичната здравна мрежа) проучване. Участниците в него (общо 5604 души) са пациенти с диабет тип 2, наднормено тегло (BMI>30 kg/m2) и неадекватен гликемичен контрол (средно ниво на гликиран хемоглобин 8.5%). Представеният подгрупов анализ е въз основа на данните от подгрупа пациенти (1806 души), които преди включването в проучването са били лекувани само с перорални противодиабетни средства (не са получавали преди това базален инсулин или базално-болусна инсулинова терапия). За да оценят профила на ефективност и безопасност на инсулин detemir, изследователите са разделили тези 1806 души в две допълнителни терапевтични направления (в съотношение 1:1) в зависимост от прилагания алгоритъм за титриране на дозата на назначения базален инсулин: 1. Алгоритъм 303, направляван от пациента 2. Алгоритъм, съгласно приетите стандарти за грижи, направляван от лекуващия лекар Предварително инструктираните да използват алгоритъм 303 участници е трябвало да адаптират дозата на инсулин detemir на всеки три дни в зависимост от изчислената средна стойност от три самоизмервания на кръвната глюкоза на гладно сутрин, проведени с глюкомер всеки един от трите дни: - при средна стойност <4.4 mmol/l (<80 mg/dl) - намаляване на дозата с 3 единици (-3) - при средна стойност 4.4-6.1 mmol/l (80-110 mg/dl) - без промяна на дозата (0) - при средна стойност >6.1 mmol/l (>110 mg/dl) – увеличаване на дозата с 3 единици (+3) По време на рандомизацията, пациентите са били на предшестваща терапия с metformin (72%), сулфонилурейни препарати (70%), тиазолидиндиони (55%). Останалите прилагани медикаменти са били инхибитори на алфа-глюкозидазата или глиниди. Почти всички участници (97.2%) през първия ден от проучването са преминали на терапия с базален инсулин detemir +/-перорални противодиабетни средства, като повечето от пациентите (97.4% в групата на алгоритъм 303 и 94.5% от тези на стандартен алгоритъм) са запазили този режим на лечение до края на проследяването. Болусен инсулин е бил включен допълнително при съответно 2.5% и 4.8%. През първите 12 седмици от проучването е било разрешено единствено да се титрира дозата на базалния инсулин. През следващите 14 седмици (до края на изследването) е било възможно да се променят дозите на всичките останали глюкозопонижаващи средства, прилагани от пациентите. Добавянето или преустановяването на приема на други противодиабетни средства (извън базалния инсулин) по време на проучването е било в зависимост от проценката на лекуващия лекар. При втората група от участници (алгоритъм, съгласно приетия стандарт), дозата на базалния инсулин е била адаптирана от лекуващите лекари. Попадналите в това направление участници са провеждали самоконтрол на кръвната глюкоза на гладно всяка сутрин в течение на най-малко шест дни преди всеки контролен преглед. Единственият базален инсулин, прилаган в това проучване, е Levemir®, инжектиран с помощта на FlexPen® еднократно по едно и също време в денонощието (вечер) като допълнителна терапия към лечението с перорални противодиабетни медикаменти. Началната доза на инсулин detemir е назначена от лекуващия лекар съгласно препоръките за започване на терапия с базален инсулин. Резултатите на 26 седмица (в анализа са включени резултатите при 1641 пациенти) показват сходно значимо понижаване на нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c) с двата терапевтични алгоритъма - 303 и стандартен (-1.1% и съответно -1.0%, р=0.0933), като пациентите, прилагали алгоритъм 303, са постигнали по-голямо понижаване на кръвната глюкоза на гладно. В двете групи е била регистрирана сходна, ниска честота на хипогликемични епизоди. Над 95% и 92% от участниците в тези групи са прилагали по време на проучването detemir еднократно в денонощието. Пациентите на лечение с алгоритъм 303 са прилагали по-агресивно титриране на дозата на базалния инсулин в сравнение с лекарите в другата група. Това е довело до използването на малко по-висока дневна инсулинова доза на 26-а седмица (0.59 U/kg/ден спрямо съответно 0.40 U/kg/ден, p<0.0001), което може да обясни постигнатото по-голямо понижаване на кръвната глюкоза на гладно, леко увеличената честота на нощни хипогликемии и незначително по-голямото увеличаване на теглото в гази група. При пациентите с диабет тип 2 се препоръчва ниво на HbA1c<7% в съвместните указания на Европейската асоциация за изследване на диабета и Американската диабетна асоциация. Първи избор терапия е metformin успоредно с интервенциите за промяна в стила на живот. При случаи, които не могат да постигнат целите за гликемичен контрол, се препоръчва да се включи допълнителна терапия като средства на втори избор са базален инсулин или сулфонилуреен препарат, или тиазолидиндион. От тези три възможности, лечението с базален инсулин е с най-висока ефективност за понижаване на HbA1c, но води до повишен риск за хипогликемия и наддаване на тегло. Лекарите се въздържат да започнат инсулиново лечение поради усложняването на терапевтичния режим и необходимостта от отделянето на допълнително време за обучение на пациентите как да провеждат безопасно това лечение. Инсулин detemir e дългодействащ инсулинов аналог, който се прилага за заместване на базалната инсулинова секреция. Той има относително плосък (безпиков) профил на действие с продължителност на ефекта до 24 часа при еднократно дневно дозиране. Този инсулин се свързва с по-малко интраиндивидуални колебания на кръвната глюкоза в сравнение с останалите базални инсулини. Прилаган в комбинация с перорални противодиабетни средства или с болусен инсулин, базален инсулин detemir води до по-малко увеличаване на теглото и до намален риск за хипогликемия, въпреки постигането на по-добър гликемичен контрол в сравнение с други инсулинови препарати, прилагани като базален инсулин. Въпреки сходното понижаване на HbA1c, в групата на алгоритъм 303 (самотитриране на дозата от пациентите) е било постигнато значимо по-голямо понижаване на кръвната глюкоза на гладно в сравнение с групата на стандартен алгоритъм (титриране на дозата от лекуващия лекар) - съответно -3.1 mmol/l спрямо -2.5 mmol/l (р=0.0001). На 26-ата седмица и в двете групи е установена сходна честота на хипогликемични епизоди (събития/пациент/година) – общо (3.46 при алгоритъм 303 спрямо съответно 3.14, р=0.4606) и през деня (2.44 спрямо 2.50, р=0.6905). В групата на лечение с алгоритъм 303 са възникнали повече нощни хипогликемични епизоди (1.02 спрямо 0.65, р=0.0323). И двата алгоритъма на инсулиново лечение не са довели до повишаване на честотата на общи, дневни или нощни хипогликемични събития в сравнение с прилаганата преди това терапия с перорални противодиабетни средства. По време на проучването са възникнали малко сериозни хипогликемии, като разликата между двете групи е статистически незначима (0.08 при алгоритъм 303 спрямо съответно 0.03, р=0.2734). Нещо повече, терапията с инсулин detemir след 26 седмица е била свързана с намалена честота на сериозни хипогликемии в сравнение с прилаганото преди това лечение с перорални противодиабетни средства (0.06 спрямо съответно 0.33, р=0.0009 за сравнението). При пациентите, прилагали алгоритъм 303, е установено след 26-а седмица малко по-голямо натрупване на тегло в сравнение с тези на стандартен алгоритъм (1.1 kg спрямо 0.4 kg). Изводите за клиничната практика - Известен факт е, че спазването на терапията (по-добрия комплаянс) води до подобряване на гликемичния контрол при пациентите с диабет - Еднократната доставка в денонощието на базален инсулин detemir заедно с опростен алгоритъм за титриране на дозата може да бъде решение за по-лесното преминаване към инсулинова терапия при пациентите с диабет тип 2, както и за по-лесно адаптиране на дозите в реалния живот - Дори при пациенти, които до момента не са използвали инсулин през живота си, базалният инсулин detemir може да бъде прилаган ефективно и безопасно за подобряване на гликемичния контрол с помощта на опростения алгоритъм 303 за титриране на дозата - Пациентите, които сами адаптират дозата на базалния инсулин Levemir® с помощта на този алгоритъм, постигат сходна степен на гликемичен контрол с тези, при които титрирането на дозата е направлявано от лекар в извънболничната здравна помощ, при относително ниска честота на хипогликемии (сравнима с тази при провеждането преди това лечение с перорални противодиабетни средства) и минимална промяна в теглото. Опростеният, направляван от пациента, алгоритъм за титриране на дозата на инсулин Levemir®, използван при голяма кохорта болни в проучването PREDICTIVE™ 303, може да предложи на лекарите и пациентите с диабет тип 2 ефективно решение за подобряване на гликемичния контрол с еднократно дневно дозиране на базален инсулин. Използвани източници: 1. Selam J-L., Koenen C., Weng W., Meneghini L. Improving glycemic control with insulin detemir using the 303 algorithm in insulin naпve patients with type 2 diabetes: a subgroup analysis of the US PREDICTIVE 303 study. Curr Med Res 2008, 24 (1): 11-20 2. Meneghini L. et al . Efficacy and safety of insulin detemir in a large cohort of patients with type 2 diabetes using a simplified self-adjusted dosing guideline: results of the PREDICTIVE 303 Study. ADA meeting 2007, Abstract 197-OR