Ранната мултифакторна интервенция намалява смъртността от съдови усложнения при диабет тип 2



01/05/2008
За намаляване на риска за сърдечносъдово заболяване при пациентите с диабет тип 2 и микроалбуминурия е необходима ранна интензивна цел-ориентирана интервенция за повлияване на множествените рискови фактори. Тази интервенция включва добър гликемичен контрол, приложение на блокери на ренин-ангиотензиновата система, Aspirin и липидопонижаващи средства, показаха публикуваните през февруари в New England Journal of Medicine резултати от проследяване на участници в датското проспективно рандомизирано проучване Steno-2 (1). При пациентите с диабет тип 2 и микроалбуминурия интервенцията за повлияване на множествените рискови фактори, включващи промяна в стила на живот и мултилекарствена терапия, има дълготраен благоприятен ефект за намаляване на смъртността от всякаква причина и на смъртността от сърдечносъдови усложнения, е основният извод на неговите автори. Най-впечатляващият резултат след около общо 13.3 години е понижаването на абсолютния риск за смърт от всякаква причина (първичен краен резултат) и на смърт от сърдечносъдова причина – с 13.3% в интензивно-лекуваната група. За първи път интервенционално проучване постигна толкова голямо намаляване на абсолютния риск при високорискова популация с диабет поради персистираща микроалбуминурия. За 13.3 години проследяване, от групата на интензивно лечение са починали 24 души (30%) спрямо 40 (50%) от останалите участници (съотношение на вероятностите 0.54, р=0.02). В групата на мултифакторна цел-ориентирана интервенция са настъпили по-малко смъртни случаи поради сърдечносъдова причина (9 срещу 19, съотношение на вероятностите 0.43, р=0.04) и по-малко композитни сърдечносъдови инциденти** (съотношение на вероятностите 0.41, р<0.001, редукция на абсолютния риск с 29%) – вторични крайни резултати. Резултатите от Steno-2 Study и последвалото проследяване на участниците в двете групи се разминават с тези от глюкозопонижаващия клон на проучването ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) в САЩ, който бе преустановен предсрочно поради влошени резултати (повишена смъртност) при пациентите на интензивен гликемичен контрол в сравнение на тези на стандартна терапия (виж следващата статия в тази рубрика). Тези противоречиви резултати не трябва да конфузират лекарите - популациите, участвали в двете проучвания, са много различни. Steno-2 е проведено при по-млади пациенти (средна изходна възраст 55 години спрямо 62 години в ACCORD), с по-кратка давност на диабета (средно 6 вместо средно 10 години в ACCORD), с висок съдов риск поради наличието на микроалбуминурия, а не толкова поради изявено сърдечносъдово заболяване (ССЗ) или най-малко два рискови фактора за ССЗ. В Steno-2 само 25% от участниците имат установено ССЗ в началото на проучването. Средното ниво на А1с, поддържано по време на ACCORD, е 6.4% в групата на интензивен гликемичен контрол спрямо 7.5% при стандартна терапия. В Steno-2 средните стойности на А1с в двете групи са съответно 7.9% спрямо 9.9%, а в края на цялото проследяване – 7.7% спрямо 8.1%. Прицелната стойност на хемоглобин А1с в интензивно-лекуваната група в ACCORD е под 6%, докато едва 18% от участниците в Steno-2 са постигнали прицелното ниво на А1с </=6.5%*. Понижаването на смъртността и на честотата на микро- и макроангиопатията в Steno-2 се дължи на ранните и адитивни ефекти на лечението на дислипидемията, артериалната хипертония, хипергликемията и антитромбоцитната агрегация, смятат авторите на проучването (Graede и сътр., Steno Diabetes Center в Копенхаген, www.steno.dk). Steno-2 Study стартира през 1993 година, като обхвана 160 пациенти с диабет тип 2 в Дания с персистираща изходна микроалбуминурия (биомаркер за генерализирано съдово увреждане). Участниците са били разделени в две групи (по 80 души) - на стандартна или на интензивна мултилекарствена терапия, прилагани средно за период от 7.8 години. До края на тази фаза са участвали 67 души от групата на интензивно лечение и 63 души от другата група, които са били включени в последвалото наблюдение за допълнителен период от средно 5.5 години (до 31 декември 2006). 55 пациенти от групата на интензивна интервенция и 38 пациенти от групата на стандартно лечение са участвали до края на проследяването (средно 13.8 години). Оригиналните резултати от проучването бяха публикувани преди пет години. Те показаха понижаване на риска за нефатални сърдечносъдови и микроваскуларни събития с около 50% при интензивна интервенция срещу множествените рискови фактори при диабет тип 2. Установена бе и тенденция за намаляване на смъртността. Следствие на благоприятните резултати, всички пациенти в групата на конвенционална терапия също са преминали на интензивно лечение. Независимо от това, при оригиналните участници в групата на интензивно лечение, ползите са се запазили по-големи - факт, който показва значението на ранната инвазивна стратегия в сравнение с по-късната интервенция. Смъртността по време на целия период на проследяване при пациентите, попаднали в групата на конвенционална терапия по време на Steno-2 Study, е 50%. Тези шокиращи данни показват, че популацията с диабет тип 2 и микроалбуминурия, която не е лекувана навреме и достатъчно агресивно, има много лоша прогноза. До края на наблюдението от 13.3 години са възникнали общо 209 сърдечносъдови инциденти, от които – 51 при 25 пациенти от интензивно-лекуваните спрямо 158 при 48 от останалите участници. При пациентите от групата на ранна интервенция са възникнали както по-малко клинично значими сърдечносъдови събития, така и по-малко рекурентни инциденти при случаите с предхождащо ССЗ. Рискът за диабетна нефропатия, ретинопатия или усложнения на автономната нервна система (третични крайни показатели) също е бил понижен наполовина. Само при един пациент в интензивната група бъбречното увреждане е прогресирало до терминална бъбречна недостатъчност в сравнение с шест в другата група. Нуждата от ретинална фотокоагулация също е била по-ниска в интензивно-лекуваната група (относителен риск 0.45, р=0.02). Не е регистрирана значима разлика по отношение на честотата на хипогликемията или на сериозната хипогликемия. Пациентите са били лекувани с metformin, сулфонилурейни препарати и инжекционни инсулини. Данните от Steno-2 Study се отнасят за популация с диабет тип 2 и не могат да бъдат автоматично екстраполирани при пациенти с диабет тип 1. Микроалбуминурията е не само маркер за развитието на диабетна нефропатия, но и на прематурно ССЗ. Резултатите от Steno-2 Study и последвалото проследяване на повечето от живите участници в него показват, че при пациенти с диабет тип 2 трябва да се започва ранна и интензивна интервенция с мултилекарствена терапия веднага след установяване на персистираща микроалбуминурия като мярка за намаляване на смъртността – обща и от съдови усложнения. Препоръчва се терапия с блокери на ренин-ангиотензиновата система (АСЕ инхибитори или ARB), независимо от стойностите на артериалното налягане, статини за контрол на дислипидемията и ниско-дозиран Aspirin за първична сърдечносъдова протекция. Д-р Диляна ЯНКОВА *В групата на интензивно лечение са били поставени следните цели за контрол: - гликиран хемоглобин</=6.5% - серумно ниво на общ холестерол на гладно<4.5 mmol/l - серумно ниво на триглицериди на гладно <1.7 mmol/l - систолно артериално налягане <130 mmHg - диастолно артериално налягане <80 mmHg Участниците в тази група са лекувани с блокери на ренин-ангиотензиновата система поради наличието на микроалбуминурия, независимо от стойностите на артериалното налягане, и са получавали ниско-дозиран Aspirin за първична профилактика на ССЗ. Пациентите от двете групи имат сходни изходни характеристики. Разлики между тях има единствено по време на периода на интервенция, продължил средно 7.8 години. Ползите от интензивното лечение обаче са се запазили трайни и след последвалото проследяване. Проучването е спонсорирано от Danish Health Research Council. Една трета от пациентите с диабет тип 2 в „реалния живот” имат същите характеристики като участниците в Steno-2. **композитни сърдечносъдови инциденти - нефатален МИ, нефатален инсулт, коронарен байпас, перкутанна коронарна интервенция, реваскуларизация или ампутация поради периферна ареросклеротична съдова болест За допълнителна информация: Диабетна нефропатия – диагноза, превенция и лечение. Доктор Д 2005, бр.1/пролет http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Gжde P., Lund-Andersen H., Parving H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-591 http://content.nejm.org 2.www.stenodiabetescenter.com/documents/article_page/document/press_release08.asp