Нови данни в подкрепа на приложението на статини при диабет



01/05/2008
  Терапията със статини е от полза при всички пациенти с диабет, които са с „достатъчно висок риск” за оклузивни съдови инциденти, независимо от наличието на съдова болест или от липидния профил, смятат изследователите от Cholesterol Treatment Trialist’s (CTT) Collaboration. Проведен нов мета-анализ на данните от 14 проучвания, обхванали над 18 000 души с диабет, показва, че статините намаляват значимо смъртността от сърдечносъдови причини при тази популация, без да водят до повишаване на риска за смърт от несърдечносъдови причини. Резултатите бяха публикувани през януари в списание Lancet (1). Благоприятните ефекти на статините при пациентите с диабет не само, че са сходни с тези при останалите хора, но също така са налице независимо от това дали диабетиците имат изявено съдово заболяване (коронарна, мозъчносъдова или периферна съдова болест) или са с артериална хипертония. На практика, този мета-анализ подкрепя приложението на статини при всички пациенти с диабет тип 1 и тип 2, независимо от техните демографски показатели (възраст и пол); индекс на телесна маса (наличие на затлъстяване или не); артериална хипертония (налагаща медикаментозна терапия); ниво на систолно и диастолно артериално налягане; пушачески статус и скорост на гломерулната филтрация (наличие на начално бъбречно увреждане или не). Изключение от това правило правят само бременните, тъй като при тях приложението на статини е противопоказано, както и случаите с нисък краткосрочен риск за съдово заболяване (деца с диабет тип 1). За период от средно пет години статините могат да предпазват 42 на 1000 лекувани с тях пациенти с диабет от възникването на клинично значими оклузивни съдови събития. За всяко пропорционално понижаване на LDL-холестерола с 1 mmol/l честотата на тези събития намалява с около една пета при всички подгрупи участници с диабет. В мета-анализа на CTT са включени данните от 18 686 болни с диабет (1466 с тип 1 и 17 220 с тип 2), при които за средно 4.3 години проследяване са възникнали общо 3247 клинично заничими съдови инциденти. Крайните резултати са били сравнени с тези на 71 000 недиабетици. Всичките проучвания са били с най-малко 1000 участници и с продължителност поне две години. Всяко понижаване на изходното ниво на LDL-C (холестерол в липопротеините с ниска плътност) с 1 mmol/l при участниците с диабет е било свързано с редукция на смъртността от всякаква причина с 9% (p=0.02), като резултатът е бил сходен с този при недиабетици, при които е било постигнато същото понижаване на LDL-C. Честотата на фаталните и нефаталните съдови събития (миокарден инфаркт, коронарна смърт, реваскуларизации и инсулт) е била намалена успоредно с понижаването на изходната холестеролемия. Установена е била значима редукция на смъртността от съдови причини с 13% (р=0.008), без да е регистрирано сигнификантно увеличаване на смъртността от несъдови причини (р=0.7). В подгрупата от 6956 участници с диабет и съдова болест - ефектът от интервенцията със статини е бил сходен при случаите с анамнеза за коронарна болест (0.82, р<0.0001) или за друг тип съдова болест (0.80, р=0.002). В подгрупата от 11730 участници с диабет и без установена съдова болест, ефектът на статините също е бил сходен, независимо от наличието на анамнеза за артериална хипертония (0.75, р=0.0003) или липсата на подобна анамнеза (0.69, р<0.0001). Има дискусии дали статините (инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктазата – HMG-CoA) са толкова ефективни при хората с диабет колкото са при останалата популация. Липидният метаболизъм при диабет се отличава от този при общото население, което поражда въпроса дали ползите от статините са равностойни при тези двете популации. Профилът на ефективност на терапията със статини за намаляване на честотата на значимите съдови инциденти при хората с диабет е сходен с този при хората без диабет, показват резултатите от мета-анализа. При разпределяне на участниците с диабет в три групи в зависимост от техния прогнозиран годишен риск за възникване на съдов инцидент (4.5% - 8%/година), пропорционалното намаляване на изходното ниво на LDL-С с 1 mmol/l е било свързано със сходно понижаване на очаквания риск във всяка група (съответно 0.74, 0.80 и 0.82, р=0.2). Указанията за назначаване на терапия със статини се различават в отделните държави. Така например, във Великобритания тяхното прилагане се препоръчва от NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) при пациенти, които имат 10-годишен цялостен риск за сърдечносъдово заболяване над 20%. Според Американската диабетна асоциация (ADA), подходящи кандидати за лечение със статини са всички хора с диабет над 40-годишна възраст за постигане на прицелни нива на LDL-C <2.6 mmol/l (<1.8 mmol/l при много висок риск) или за понижаване на изходната стойност на LDL-C с 30-40%. Тъй като цялата диабетна популация има достатъчно висок съдов риск с изключение на децата и много младите хора с тип 1, то статините са подходящи за всички пациенти с диабет, независимо от пола (без жените по време на бременност). Данните от мета-анализа показват също така, че между ползите от терапията със статини и абсолютната редукция на LDL-C има линеарна зависимост, като не е била установена долна граница на LDL-C, под която тези ползи липсват или намаляват. В придружаващ коментар в същия брой на списание Lancet се подчертава, че „статините не са панацея”, а тяхното приложение трябва да бъде придружено от промени в стила на живот като преустановяване на тютюнопушенето, здравословно хранене и редовна физическа активност (2). Диабетната популация има специфичен модел на дислипидемия в сравнение с общото население, като освен това има различия в липидните профили между пациентите с диабет тип 1 и тип 2. При диабет тип 2 често се наблюдават повишени нива на триглицеридите и нисък HDL-С (холестерол в липопротеините с висока плътност). При диабет тип 1 често нивата на HDL-С са нормални или дори леко повишени. И при двата типа диабет обикновено стойностите на LDL-C не се различават от тези в общото население (не са задължително повишени). При диабетиците преобладават малките и с висока плътност LDL-частици, за които се предполага, че са по-атерогенни. Изводите за клиничната практика - При всички пациенти с диабет и други рискови състояния за сърдечносъдово заболяване ползите от интервенцията със статини са доказани - Тези медикаменти могат да намалят сигнификантно смъртността и честотата на оклузивните съдови събития при диабетната популация, сходно на ефективността им при недиабетици с други високорискови състояния за сърдечносъдово заболяване - Терапията със статини може безопасно и пропорционално да понижи 5-годишната честота на коронарните инциденти (МИ и коронарна смърт), коронарната реваскуларизация и инсулта с около една пета при понижаване на LDL-холестерола с 1 mmol/l, като тази ефективност до голяма степен е независима от изходния липиден профил или от останалите базови характеристики - Стандартната доза статини намалява изходното ниво на LDL-С с около 40%, което при повечето пациенти отговаря на абсолютна редукция с 1.5 mmol/l – подобно понижаване може да осигури превенция на около една трета от клинично значимите съдови събития. Използвани източници: 1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: A meta-analysis. Lancet 2008; 371:117-125 www.thelancet.com 2. Cheung B. Statins for people with diabetes. Lancet 2008; 371:94-95