Лечение на деца и юноши с диабет при интеркурентни инфекции



01/05/2008
Указания за клиничната практика на ISPAD Деца и юноши с добър контрол на диабета не би трябвало да боледуват по-често от инфекции, в сравнение с връстниците им без диабет. В проучване с участие на възрастни диабетици е установен по-висок риск за инфекции на пикочните пътища, бактериални кожни инфекции или инфекции на лигавиците, но не и инфекции на горните дихателни пътища. При лошо контролиран диабет има данни за нарушена функция на левкоцитите. Деца с лош метаболитен контрол също могат да имат нарушен имунен статус и повишена податливост към инфекции и затруднено възстановяване от инфекции. Много инфекции, особено тези на черния дроб, повишават кръвната глюкоза поради стимулиране на стресовите хормони, увеличаващи глюконеогенезата и инсулиновата резистентност. Тежките инфекции повишават кетогенезата поради неадекватно действие на инсулина. От друга страна инфекции, свързани с повръщане и диария (например гастроентерит) могат понякога да доведат по-скоро до намалена кръвна глюкоза и опасност от хипогликемия, отколкото до хипергликемия. Причините за това са намален прием на храна, нарушена резорбция и по-бавно изпразване на стомаха по време на гастроентерит. Понякога инсулиновите изисквания при инфекция нарастват няколко дни преди клиничните й признаци. Повишените нужди от инсулин могат да продължат няколко дни след преминаване на инфекцията поради продължаваща резистентност към инсулина. Препоръки: Диабетният екип трябва да осигури ясни правила за лечението на диабета по време на интеркурентна инфекция, за да се избегнат усложнения като: - кетоацидоза - дехидратация - неконтролирана и изявена хипергликемия - хипогликемия Основни принципи: - никога не спирайте инсулина - инсулиновата доза може да се повиши или намали - най-честата грешка, правена от незапознати добре с диабета лекари, е да се препоръча пропускане на инсулинова инжекция поради липсващия апетит, с което се повишава рискът за диабетна кетоацидоза (ДКА) - Внимание: Всяко повръщане при дете с диабет трябва де се счита като проява на ДКА до доказване на противното - Необходимо е често мониториране на кръвната глюкоза и на кетоните - Ако има повтарящи се епизоди от хипергликемия, кетоза и повръщане, трябва да се мисли за пропускане на инсулинови инжекции или за намаляване на дозата. Пропускане на инсулинова инжекция е особено проблемно при пубертентите пациенти Какво означава по-често мониториране: - Кръвна глюкоза: честото измерване на гликемията подпомага оптималното лечение по време на интеркурентно заболяване (със задължително наблюдение от възрастен дори в периода на пубертета); измерване поне през 3–4 часа включително през нощта, понякога – дори през 1–2 часа! - Кетони - те се произвеждат от черния дроб от неестерифицирани мастни киселини, които се мобилизират като алтернативен енергетичен източник при липса на глюкоза за вътреклетъчната обмяна. Кетони се образуват и при гладуване, когато кръвната глюкоза е ниска (гладен ацетон). Кетони се образуват също при недостиг на инсулин, необходим за транспортиране на глюкозата от кръвообръщението в клетките. Кетоните се акумулират, тъй като изискват активен вътреклетъчен глюкозен метаболизъм, за да се усвоят. Тест-лентите за уринни кетони измерват ацетоацетата (АА), докато тест-лентите за кетони в кръвта измерват бета-хидроксибутирата (БХБ). При остра кетоацидоза съотношението на БХБ:АА нараства от нормалното 1:1 до 10:1. Нещо повече, в отговор на инсулиновото лечение, БХБ обикновено намаляват много преди нивата на АА. Често използваният тест с нитропрусид установява само АА в кръв или урина. Използването на тест-ленти за кетони в урина/кръв дава ценна информация за лечението на пациенти с диабет по време на интеркурентни инфекции Нива на БХБ >0.4 mmol/l се считат за абнормно високи при деца с диабет. Проучвания при възрастни показват, че интервалът от време за поява на кетони в урината след спиране на инсулинова помпа е много по-дълъг, отколкото този за поява на кетони в кръвта. От друга страна, уринните тест-ленти продължават да показват положителни кетони повече от 24 часа след преминаване на епизода от кетоацидоза при 50% от изследваните пациенти. В друго проучване при липса на интеркурентна инфекция БХБ не превишава 1 mmol/l при диабетни пациенти на инжекционна терапия, независимо от гликемичните нива. Има дисоциация между уринните кетони (АА) и кръвните концентрации на БХБ. Последните могат да се повишат до нива, съответни на кетоацидоза, докато в същото време, уринните кетони да остават негативни или само в следи. Изследването на кръвните концентрации на БХБ в домашни условия при деца, помага за ранно установяване и лечение на кетозата, в сравнение с използване на тестове за уринните кетони, като по този начин се намаляват хоспитализациите както в спешни звена, така и в други болнични заведения. Изследването на БХБ може да е изключително ценно за предпазване от кетоацидоза при пациенти на лечение с инсулинова помпа, тъй като при този тип терапия се използва само бърз инсулинов аналог или бързодействащ инсулин. Повишаването на БХБ при спиране на инсулиновата инфузия, довеждаща до бързо развитие на кетоза, може да предхожда увеличаването на уринните кетони. По време на преодоляване на кетоза, кръвният БХБ се нормализира много по-рано в сравнение с уринните кетони. Мониторирането на БХБ дава възможност да се профилактират хипогликемии от свръхлечение с инсулин, базирано на проследяване на уринните кетони. Мониторирането на кръвния БХБ е особено ценно при много малки деца или когато е трудно да се получи уринна проба Заместване на храната с лесно смилаема и поемането на захар-съдържащи течности осигурява енергия и предпазва от задълбочаване на кетозата. В домовете на пациенти с диабет е необходимо винаги да има необходимите средства както и информация за лечение по време на интеркурентно заболяване: - писмени инструкции за лечението на подобни състояния и важни телефонни номера и/или адреси - глюкозни таблетки, захар или бонбони, сушени плодове и др. за лечение на хипогликемия - чиста вода (преварена, пречистена) за оводняване - съдържащи захар и електролити течности (глюкозен разтвор 5-10%, физиологичен серум и други за осигуряване на оводняване, глюкоза и соли) - антипиретици като парацетамол, ацетаминофен, ибупрофен Хипергликемията, фебрилитетът, засилената глюкозурия и кетонурията увеличават загубата на течности. Кабинетите за лечение на подобни състояния трябва да разполагат с разтвори за парентерално вливане при необходимост. Ако кръвната глюкоза спадне под 10 mmol/l, е необходимо да се дават съдържащи захар течности, за да се избегне гладната кетоза (подходящи са наличните газирани напитки със захар, като е желателно предварително да се разклати бутилката и да се изгонят мехурчетата въздух, за да не се пречи на правилното разпределение на храната в стомаха). Повишените кетони, независимо дали са от ниска глюкоза (гладен ацетон) или от висока глюкоза (кетоацидоза), предизвикват гадене и повръщане, намаляване на храненето и вноса на течности, които от своя страна задълбочават кетозата и дехидратацията. Особено при по-малки деца трябва да се има предвид своевременното парентерално оводняване, ако персистират гадене и повръщане. Подлежащото заболяване трябва да се лекува както при деца без диабет. При повишена температура, отпадналост и главоболие прилагането на антипиретици като парацетамол и ацетаминофен или ибупрофен е приемливо, но не е задължително. Кабинетите за лечение на интеркурентни заболявания трябва да имат необходимите медикаменти, включително ректални медикаменти за фебрилитет. Повръщането може да се дължи на: - Самото заболяване (гастроентерит, замърсена храна или хранително отравяне, хирургичен проблем или други заболявания) - Ниска кръвна глюкоза - Липса на инсулин и висока кръвна глюкоза с кетоза Ако не се подозира хранително отравяне може да се има предвид еднократно инжектиране или ректално приложение на антиеметично средство, за да се подпомогне приема на храна и течности през устата (освен ако съзнанието не е нарушено!). При случаи с висока кръвна глюкоза и кетоза, приоритет се дава на допълнителна инсулинова инжекция. В такива случаи повръщането спира след като се започне инсулиново лечение, тъй като се спира кетогенезата. Оралните лекарства за симптоматично лечение на повръщане или диария нямат доказан ефект и обичайно не се препоръчват. Инфекции, свързани с хипергликемия и/или кетоза: - Необходими са допълнителни дози бързодействащ инсулин или аналог при внимателно мониториране на кръвната глюкоза, за да се предотврати кетоацидоза и хоспитализация - Дозата и честотата на допълнителните инсулинови инжекциите зависят от нивото и продължителността на хипергликемията и тежестта на кетозата - При наличие на хипергликемия с негативен ацетон или само на следи от кетони, обикновено се препоръчва да се даде допълнително 5-10% от общата дневна доза (или 0.05-0.1Е/кг.т.) като бързодействащ инсулин или бърз аналог. Това може да се повтаря на всеки 2-4 часа, в зависимост от нивото на кръвната глюкоза - При хипергликемия и по-изразена кетонурия (умерена до високостепенна) препоръките са да се даде допълнително 10-20% от общата дневна доза (или не повече от 0.1Е/кг.т) като бързодействащ инсулин или бърз аналог. Тази доза може да се повтори през 2-4 часа при стриктен контрол на кръвната глюкоза и на кетоните Допълнително препоръчваната доза от 0.05-0.1Е/кг.т. най-често е достатъчна при деца със стандартна инсулинова доза от около 1Е/кг/т./24 ч. При пациенти с по-малки инсулинови нужди или при подрастващи с инсулинова резистентност, е по-добре да се използват указанията за % изчисление на допълнителната доза, отколкото 0.1Е/кг.т. емперично определена доза. По време на заболяване може да се наложи да се повиши и базалната инсулинова доза, независимо дали се прави с инжекция или с инсулинова помпа. С инсулинова помпа може да се използва временна базална доза с повишаване от 20 до 50%, а понякога и със 100%, докато кръвната глюкоза започне да се нормализира, а кетоните - да се изчистват. След даване на допълнителна доза инсулин е възможно кръвните кетони да се повишат с 10-20% през първите 1-2 часа, но след това те намаляват. Уринните кетони често остават повишени часове наред, тъй като БХБ се превръща в ацетоацетат, който се излъчва с урината. Освен това кетотела могат да се складират в мастната тъкан по време на кетоза и да допринесат за повишено отделяне с урината след това. При липса на възможност за изследване на кетони: - Препоръчва се пациентите с диабет винаги да имат на разположение тест-ленти за изследване на кетони в урина или кръв. Уринните тест-ленти са евтини и абсолютно достъпни в България! - Изследването на кръвни кетони е възможно само с един глюкомер засега в България – този на фирмата Abbott - Optium Xceed, който е програмиран да изследва и кетони (БХБ) в капка кръв, като се използват специални тест-ленти за кетони - При ситуации, в които не е възможно изследване на кетоните, изследването на кръвната глюкоза остава единственото, за да се следи лечението в домашна обстановка и да се профилактира поява на тежка кетоацидоза, налагаща хоспитализация Инфекциите, свързани с хипогликемия, често са асоциирани с гадене, повръщане и/или диария. При тях: - Дават се препоръки за заместване на обичайната храна с малки количества сладки течности, като стриктно се следи нивото на кръвната глюкоза - В тези ситуации не се дават течности без захар! - Трябва да се приемат достатъчно течности, за да се поддържа нормалната хидратация - Необходимо е да се водят бележки за приетите количества храна и течности - Да се обръща внимание на количествата отделена урина и на теглото – измерването му през 4-6 часа служи като ръководство за нуждите от течности. Стабилното тегло предполага адекватно оводняване и заместване на течностите - Може да е необходимо намаляване на дневната инсулинова доза с 20–50%. Ако обаче дозата се намали твърде много, има риск за развитие на инсулинов дефицит и поява на кетотела и кетоацидоза - Кетоните трябва да се проверяват редовно, за да се следи дали детето има достатъчен внос на въглехидрати/захар. Кетоните при стомашночревни инфекции и хипогликемия са по-скоро израз на неадекватен енергиен внос отколкото на инсулинов дефицит (гладен ацетон) - Ако персистират хипогликемията (под 3.5-4 mmol/l), гадене и отказ от храна, инжектиране на малки дози глюкагон може да овладее хипогликемията и да се възстанови оралният внос на течности – това е така нареченото лечение с минимални дози глюкагон. Препоръчваната доза глюкагон може да се повтори след един час или по-късно, ако е необходимо. При персистираща хипогликемия и липса на глюкагон, детето трябва да се хоспитализира по спешност! Кога е необходимо дете с диабет и интеркурентна инфекция да се хоспитализира по спешност: - При неясно подлежащо заболяване - Значителна загуба на тегло и влошаване на дехидратацията - Персистиране на повръщането повече от два часа, особено при малки деца - Кръвната глюкоза се повишава независимо от поставяне на допълнителни дози инсулин - Родителите не са в състояние да поддържат нивото на кръвната глюкоза над 3.5 mmol/l. - Кетонурията е изявена и кръвни кетони са над 1.0-1.5 mmol/l - Детето е изтощено, объркано, хипервентилира, дехидратирано или има коремна болка - Близките на пациента са изтощени поради денонощното следене на състоянието Д-р Мая КОНСТАНТИНОВА Използван източник: 1. Brink S., Laffel L., Likitmaskul S. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2007, 8: 401-407 www.ispad.org/FileCenter/12-Brink_PedDiab_2007.8.401-07.pdf