Интензивният гликемичен контрол при диабет тип 2 не постигна добри резултати в ACCORD



01/05/2008
Стратегията за интензивен гликемичен контрол, прилагана в интервенционалното проучване ACCORD при пациенти с диабет тип 2 и особено висок риск за сърдечно заболяване с цел да се постигне прицелно ниво на HbА1с<6.0%, бе свързана с необяснимо повишена смъртност в сравнение със стандартната стратегия - HbА1с от 7.0 до 7.9% (1). Неблагоприятните сърдечносъдови крайни резултати доведоха до предсрочно преустановяване на този клон на ACCORD (18 месеца по-рано), като всички участници преминаха на стандартна терапия за контрол на кръвната глюкоза*. Анализът на данните показва, че по-скоро самата агресивна стратегия за понижаване на кръвната глюкоза, а не прилаганите терапевтични средства, е причина за влошената прогноза. По-високата смъртност в групата на интензивен гликемичен контрол не се дължи на епизоди на хипогликемия или на приложението на специфични медикаменти или на комбинации от медикаменти, смятат авторите на проучването. И в двете групи са били прилагани главните одобрени класове антидиабетни средства: metformin, тиазолидиндиони (rosiglitazone и pioglitazone), инжекционни инсулини, сулфонилурейни препарати (gliclazide, glimepiride, glipizide, glyburide), acarbose и exenatide. Повече участници в интензивната група са били на комбинирана терапия. ACCORD е проучване на National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) в САЩ, обхванало над 10 000 пациенти с диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване (ССЗ) или с най-малко два допълнителни сърдечносъдови рискови фактора като повишено артериално налягане, дислипидемия, затлъстяване и тютюнопушене. В групата на по-агресивен гликемичен контрол са регистрирани три допълнителни смъртни случая на 1000 болни на година за среден период на проследяване от четири години. По-високата смъртност с 20% е причина за преустановяване на този клон на изследването. Смъртните случаи и в двете групи са по-малко от прогнозираните при подобна популация високорискови болни –50/1000/година. Половината от фаталните изходи в групата на интензивно глюзокопонижаващо лечение се дължат на сърдечносъдова причина, но в тази група е регистрирана по-висока както сърдечносъдова, така и обща смъртност (54 допълнителни летални случая или 0.3 на 100 пациенти/година). При хора с диабет тип 2, които имат високи стойности на кръвната глюкоза и изявено ССЗ или множествени рискови фактори за ССЗ, агресивното глюкозопонижаващо лечение с цел да се постигне нормализиране на кръвната глюкоза (нива на А1с <6%) може да бъде увреждащо, е основният извод от ACCORD. Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва при пациентите с диабет (с изключение на бременните жени) да се поддържа ниво на А1с<7%. Резултатите от ACCORD не означават, че трябва да има промяна в тази препоръка - поддържането на добър гликемичен контрол е водеща мярка за профилактика на микроваскуларните (очни и бъбречни) и невропатните усложнения, а вероятно и на макроваскуларната болест. По-малко агресивни цели могат да са подходящи при болни с анамнеза за сериозна хипогликемия, малки деца, пациенти с по-кратка очаквана продължителност на живот, случаи с хронични сърдечносъдови усложнения. При пациенти, които са в по-напреднала възраст и имат най-малко 10-годишна давност на диабета, установено ССЗ или множествени рискови фактори за ССЗ, вероятно прицелните стойности на А1с трябва да са около 7%. Целите при всеки пациент с диабет трябва да бъдат индивидуални. Хората с диабет тип 2 и установено ССЗ или с особено висок риск за ССЗ трябва да обсъдят с лекуващите лекари подходящите за тях прицелни стойности на кръвната глюкоза, препоръча ADA в специален документ, публикуван по повод на настъпилата паника след преустановяване на глюкозопонижаващия клон на ACCORD. В групата на по-агресивен гликемичен контрол е била постигната намалена честота на нефаталните сърдечносъдови инциденти като остър миокарден инфаркт (ОМИ) с около 10% в сравнение с пациентите на стандартна терапия. В интензивно-лекуваната група обаче по-голям брой от възникналите ОМИ са били с фатален изход. Освен това, са били регистрирани и повече случаи на внезапна смърт. Проведен е бил специален анализ на данните за приложението на rosiglitazone, който не е установил връзка между терапията с този медикамент и повишената смъртност в групата на агресивен гликемичен контрол в ACCORD. Този тиазолидиндион не е бил свързан със значим ефект върху смъртността. Лечението със специфични глюкозопонижаващи медикаменти или комбинации не може да обясни наблюдаваните по-неблагоприятни крайни резултати (повишена честота на фатални сърдечносъдови инциденти), смятат авторите. Причината най-вероятно се дължи на интензитета на самата интервенция. В групата на агресивен гликемичен контрол е регистрирано средно ниво на А1с 6.4% (спрямо 7.5% в групата на стандартна терапия). При някои от болните интензивната глюкозопонижаваща стратегия е довела до недиабетни стойности А1с (прицелните стойности в тази група са били поначало под 6%). ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) е първото проучване, което оценява профила на безопасност на интензивния гликемичен контрол (прицелни нива под препоръчваните в настоящите указания) при по-възрастни пациенти (средно 62 години), с дългогодишен диабет тип 2 (средно 10 години), които имат изявено ССЗ или множествени сърдечносъдови рискови фактори, в допълнение на диабета. При подобна популация прекомерно агресивната глюкозопонижаваща интервенция може да бъде вредна. Понижаването на кръвната глюкоза до стойности, близки до нормалните, е важна мярка за профилактика на микроангиопатията (а вероятно и на макроангиопатията) при пациенти с диагностициран наскоро диабет тип 2, които нямат напреднали сърдечносъдови увреждания или са с по-нисък сърдечносъдов риск от участниците в ACCORD. При пациенти с диабет тип 2 и изявена макроваскуларна болест или множествени сърдечносъдови рискови фактори целите по отношение на гликемичния контрол трябва да бъдат по-умерени. Данните от ACCORD и направените въз основа на тях изводи не се отнасят за хора с диабет тип 1! Междинен анализ на резултатите от глюкозопонижаващия клон на проучването ADVANCE (2) не потвърди, че интензивното лечение при пациенти с диабет тип 2 за редуциране на кръвната глюкоза води до увеличаване на смъртността. В анализа са включени над 99% от всичките данни (поради това, неговите автори смятат, че няма да има разминаване с финалните резултати, които ще бъдат публикувани в средата на 2008)**. Прицелните стойности на А1с в групата на стриктен гликемичен контрол в ADVANCE са малко по-високи отколкото в ACCORD (</=6.5% вместо <6%). Популацията (над 10 000 пациенти), която участва в ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), е с по-кратка давност на диабета (8 вместо 10 години), въпреки по-напредналата възраст (66 вместо 62 години). Делът на пациентите с анамнеза за предхождащо ССЗ е сходен в двете изследвания (около една трета). Особеност на ADVANCE е, че при всички участници в групата на интензивен гликемичен контрол е започнато начално лечение със сулфонилурейния препарат - gliclazide с модифицирано освобождаване (MR), като са добавяни други антидиабетни средства, ако прицелните нива на А1с не са могли да бъдат постигнати със самостоятелното прилагане на СУП. Друга разлика, е че в групата на стандартна терапия в ADVANCE са поддържани малко по-ниски средни стойности на А1с (около 7% спрямо съответно 7.5% в ACCORD). Средната стойност на А1с в групите на интензивен гликемичен контрол обаче е сходна в двете изследвания (6.4%). В ADVANCE са включени болни с диабет тип 2 от 20 страни в света (Канада, Европа, Азия и Австралия), докато в ACCORD – само пациенти в САЩ. По-късно през тази година се очакват и резултатите от проучванията ORIGIN и VA Diabetes, които също изследват връзката между агресивния гликемичен контрол и сърдечносъдовите крайни резултати при пациенти с диабет тип 2. Финалните резултати от всичките тези проучвания ще бъдат обобщени, за да могат да бъдат направени доказателствено-базирани препоръки за клиничната практика. Данните от ACCORD потвърждават, че диабет тип 2 е комплексно кардиометаболитно заболяване, а не само повишени нива на кръвна глюкоза над определени референтни граници. Д-р Диляна ЯНКОВА Използвани източници: 1. www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/other/accord/index.htm 2. www.eurekalert.org/pub_releases/2008-02/uom-adt022808.php * Другите два клона на проучването – липидопонижаващ, в който пациентите получават комбинация от фибрат (за повишаване на HDL и понижаване на триглицеридите) и статин (за понижаване на LDL) или съответно само статин, и понижаващ артериалното налягане (с прицелни стойности под 120 mmHg или съответно под 140 mmHg) – продължават. Те трябва да приключат по план през юни 2009. ** Резултатите от понижаващия артериалното налягане клон на проучването ADVANCE бяха публикувани през миналата година (Lancet 2007; 370:829-40 www.thelancet.com) За допълнителна информация: http://mbd.protos.bg ADVANCE: Noliprel/Noliprel Forte при всички пациенти с диабет тип 2. Доктор D 2007, бр.3/есен:4-6