Roziglitazone свързан с повишен риск за миокардна исхемия



01/12/2007
Rosiglitazone*, прилаган за лечение на диабет тип 2, може да увеличи риска за миокарден инфаркт (МИ), се казва в допълнената от FDA през ноември лекарствена инструкция на медикамента. Пациентите с диабет тип 2, които приемат медикамента и имат съпътстващо сърдечно заболяване, трябва да се консултират с лекуващия ги лекар (1, 2, 3). Rosiglitazone бе одобрен от FDA през 1999 като допълващо лечение към диета и повишена физическа активност за подобрение на гликемичния контрол. Медикаментът може да се използва като самостоятелна терапия или в комбинация с metformin и сулфонилурейни препарати. През изминалата година американският регулаторен орган направи обзор на редица проучвания, някои от които с противоположни резултати по отношение на свързани с приложението на rosiglitazone случаи на стенокардия, МИ и сърдечна смърт. Подгрупата пациенти с диабет тип 2, които имат най-висок риск за коронарни исхемични събития, са случаите с дългосрочна употреба на нитрати и тези, които получават rosiglitazone в комбинация с инсулин (4). FDA изиска и фирмата производител GSK да проведе ново дългосрочно проучване, което да оцени сърдечносъдовата безопасност на медикамента. Данните от мета-анализ върху 42 клинични проучвания (средна продължителност шест месеца; общо 14 237 пациенти), повечето от които сравняват rosiglitazone с плацебо показват, че медикаментът води до повишен риск за миокардна исхемия (стенокардия или МИ). Три други изследвания (средна продължителност 41 месеца; 14 067 пациенти), които сравняват rosiglitazone с други перорални антидиабетни средства - metformin и сулфонилурейни препарати, или с плацебо, не потвърждават и не изключват този риск. Междинен анализ на данните от проучването RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes) не установи значими разлики между групата на rosiglitazone и контролната група по отношение на честотата на МИ и смъртността от сърдечносъдови причини (5). RECORD трябва да приключи през 2009, като неговата цел е да изследва сърдечносъдовия профил на медикамента. Като цяло, наличните данни за риск за миокардна исхемия, свързан с приложението на rosiglitazone, не са достатъчно убедителни. В предишна промяна на лекарствената инструкция на тиазолидиндионите се подчерта, че при някои пациенти този клас медикаменти може да доведе до влошаване на сърдечната недостатъчност (СН). При пациенти с повишен риск или с данни за застойна СН приложението на тиазолидиндионите трябва да бъде предпазливо и съгласно лекарственото упътване. Нито един перорален антидиабетен медикамент не е доказал убедително, че намалява сърдечносъдовия риск. Поради това, FDA ще изисква в лекарственото упътване на всяко перорално антидиабетно средство ясно да е отбелязано, че липсват данни за ползата в това отношение. Канадските лекарствени регулаторни органи включиха в лекарствената инструкция на rosiglitazone предупреждение, според което „rosiglitazone повече не може да се прилага самостоятелно или в комбинация със сулфонилурейни препарати за лечение на диабет тип 2, освен в случаите, когато metformin е противопоказан или не се толерира добре от пациентите”. Предимствата на тиазолидиндионите – rosiglitazone и pioglitazone, надхвърлят рисковете от приложението им при одобрените индикации, е окончателното заключение на Европейската лекарствена агенция (EMEA), направено през октомври. Въпреки това, европейският регулаторен орган промени лекарствената инструкция на rosiglitazone и се ангажира с бъдещо проследяване на безопасността на двата медикамента (6, 7). Rosiglitazone и pioglitazone бяха регистрирани в Европейския съюз през 2000 година. Двата медикамента участват и като съставки в комбинирани антидиабетни препарати. Заключението се базира на продължително мониториране на безопасността на тази група лекарствени средства, поради постъпили нови данни за нежелани странични странични – повишен риск за фрактури при жени, а за rosiglitazone – възможен риск за исхемична болест на сърцето (ИБС). EMEA промени лекарствената инструкция на rosiglitazone, препоръчвайки при болни с ИБС, медикаментът да се прилага след внимателна преценка на индивидуалния риск. Освен това, комбинирането на rosiglitazone и insulin трябва да става само в изключителни случаи и при внимателно проследяване. Тиазолидиндионите са свързани с повишен риск за задръжка на течности, застойна СН и фрактури, като rosiglitazone, но вероятно не и piоglitazone, може би е свързан с повишен риск за МИ, предупредиха Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и Американската диабетна асоциация (ADA) в новата ревизия на консенсусния алгоритъм** за лечение на диабет тип 2, публикувана през ноември онлайн в Diabetologia и Diabetes Care (www.easd.org/Customfiles/easd/press/ thiazolidinediones.pdf). „Rosiglitazone е ефективно и безопасно средство за лечение на диабет тип 2, когато се приема според лекарствената инструкция,” коментира д-р Ronald Krall, медицински директор в GSK. Компанията производител се ангажира с изготвянето на указание за пациенти, което ще помогне информирането им за предимствата и евентуалните рискове от провежданото лечение с медикамента. GSK ще проведе и проучване, което да сравни директно rosiglitazone и pioglitazone с цел да установи дали има разлика в сърдечносъдовия риск при двата медикамента. Рioglitazone се свързва с по-благоприятен ефект върху липидния профил на пациенти с диабет тип 2 и дислипидемия (понижава триглицеридите и увеличава HDL-холестерола) отколкото rosiglitazone (увеличава LDL-холестерола, не оказва влияние върху триглицеридите и повишава леко HDL-холестерола) при сходно понижаване на хипергликемията (HbA1c) с двата тиазолидиндиона (8). Доколко тези разлики могат да имат клинично отражение върху сърдечносъдовия профил на ефективност и безопасност на двата тиазолидиндиона е неизвестно. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ *rosiglitazone е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Avandia на GSK. Съдържа се и в комбинираните препарати Avandamet (с metformin) и Avaglim (glimepiride). Avandia бе второто най-продавано лекарство на GSK през 2006 ($3.3 милиарда), но през тази година за периода от май до края на септември в САЩ има спад с 48% в сравнение със същия период на миналата година. **Предишната версия на обединените указания на EASD и ADA за начална и допълнителна терапия на хипергликемията при диабет тип 2 бе издадена преди около една година. За новите промени в документа, можете да четете в този брой в рубрика Терапия. За допълнителна информация: В нашата Медицинска база данни (http://mbd.protos.bg), можете да намерите следните статии: Фармакологично лечение на диабет тип 2. ДокторD 2006, бр.3/есен Сърдечносъдовият риск на rosiglitazone е сравним с този на стандартните перорални антидиабетни средства. ДокторD 2007, бр.2/лято Междинен анализ на RECORD не потвърди опасенията за сърдечносъдовия профил на безопасност на rosiglitazone. MD 2007, бр.4 (юни) Тиазолидиндионите могат да влошават сърдечната недостатъчност. MD 2007, бр.6 (септември) Използвани източници: 1. FDA adds boxed warning for heart-related risks to anti-diabetes drug Avandia. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01743.html 2. Rosiglitazone maleate (marketed as Avandia, Avandamet, and Avandaryl) information. www.fda.gov/cder/drug/infopage/rosiglitazone/default.htm 3. FDA issues safety alert on Avandia. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01636.html 4. Rosen C. The rosiglitazone story – lessons from an FDA advisory committee meeting. N Engl J Med 2007, 357 (9): 844-846 http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/9/844 5. Home P., Pocock S., Beck-Nielsen H. еt al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes an interim analysis. N Eng J Med 2007; 357:28-38 http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa073394 6.European Medicines Agency confirms positive benefit-risk balance for rosiglitazone and pioglitazone. www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/48427707en.pdf 7. Questions and answers on the benefits and risks of rosiglitazone and pioglitazone. www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/48446407en.pdf 8.Goldberg R., Kendal D., Deeg M. еt al. A comparison of lipid and glycemic effects of pioglitazone and rosiglitazone in patients with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes Care 2005; 28:1547-1554 http://care.diabetesjournals.org