Ревизия на алгоритъма за лечение на хипергликемията при диабет тип 2



01/12/2007

* Metformin остава терапия на първи избор заедно с интервенцията за промяна в стила на живот

* Актуализация на указанията за прилагане на тиазолидиндионите

* Sitagliptin се добавя като възможно терапевтично решение

Американската диабетна асоциация и Европейската асоциация за изследване на диабета* ревизираха издадените преди около година съвместни указания за контрол на хипергликемията при диабет тип 2.

Целта на новия документ, публикуван през ноември първо в он-лайн версиите на списанията Diabetologia (www.easd.org/Customfiles/easd/press/thiazolidinediones.pdf) и Diabetes Care (1, 2), е да актуализира оригиналния алгоритъм по отношение да назначаването и прилагането на тиазолидиндионите в контекста на натрупаните нови доказателства за техните предимства и недостатъци.

“Препоръчваме по-голяма предпазливост при използването на тиазолидиндиони, по-специално при пациенти с повишен риск за или с данни за застойна сърдечна недостатъчност”, коментират авторите на ревизията.

“Не смятаме обаче, че повишените вероятности за застойна сърдечна недостатъчност или за фрактури при двата тиазолидиндиона са в такъв размер, че да налагат тяхното отстраняване като една от възможностите за втора стъпка терапия в нашия алгоритъм, отчитайки че този клас причинява по-малко хипогликемии от останалите възможности на втори избор (СУП или инсулин)”.

Друга основна промяна е предложението за използване на инхибитора на дипептидил пептидаза-4 sitagliptin като терапевтично решение (този медикамент не бе одобрен в САЩ при издаването на оригиналния алгоритъм) – Таблица 1.

Експертите поясняват, че sitagliptin може да намалява нивата на А1с (HbА1с) с 0.5% до 0.8%. Предимство на препарата е, че той не повлиява теглото, а недостатъците са липсата на клиничен опит и относително високата му цена.

Ревизията продължава да подкрепя основните препоръки в оригиналната версия на алгоритъма, които са:

* постигане на стриктен гликемичен контрол (колкото е възможно по-близки до недиабетните стойности, ако това е безопасно)

* начална терапия с интервенция за промяна в стила на живот (с цел понижаване на теглото и увеличаване на физическата катвиност) и metformin още при поставяне на диагнозата

* бързо включване на допълнителни медикаменти или на нови режими, ако прицелното ниво на гликемията не може да бъде постигнато

* добавяне на лечение с инсулин при пациенти, които не постигат прицелните нива на А1с

“Ние сме на мнение, че е важно тези указания да не се променят поради липсата на окончателни и убедителни нови данни, които да налагат това”, пишат авторите.

В алгоритъма (Фиг. 1), тиазолидиндионите (глитазоните), инсулинът и сулфонилурейните препарати (СУП) са предложени като втора стъпка, ако началната терапия с metformin и интервенция за промяна в стила на живот не може да постигне прицелното ниво на А1с (<7%).

Предимството на всеки един от трите избора е съответно: базалната терапия с инсулин е най-ефективна; лечението със СУП – най-евтино, а лечението с глитазон – не води до хипогликемия.

Скорошни мета-анализи, включително един проведен от производителя (GlaxoSmithKline) и един от регулаторните органи, посочиха потенциален риск за миокарден инфаркт, свързан с приложението на rosiglitazone (повишаване на относителния риск с 30-40%). Независимо че, данните в това отношение не са достатъчно убедителни, клиницистите се предупреждават да прилагат rosiglitazone по-внимателно.

Също скорошен мета-анализ, използвал практически същите данни, не потвърди, че rosiglitazone или pioglitazone са свързани със значимо повишен риск за сърдечносъдова смърт.

Проучването RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) е насочено специфично да оцени сърдечносъдовите крайни резултати от лечението с rosiglitazone. Междинен анализ на данните от това изследване показаха над два пъти повишен риск за застойна сърдечна недостатъчност (СН), свързан с приложението на rosiglitazone (степен на вероятност, HR 2.15; 95% интервал на доверителност, CI 1.30 – 3.57), но не и статистически значимо влияние на rosiglitazone върху риска за МИ (HR 1.17; 95% CI 0.75-1.82).

Мета-анализ на данните от клинични проучвания, касаещи риска за МИ, показа, че pioglitazone може дори да има протективен ефект в това отношение.

Двата тиазолидиндиона – pioglitazone и rosiglitazone – бяха свързани с повишен риск (около два пъти) за задръжка на течности и застойна СН, което доведе до включването на заградено в черна рамка предупреждение (най-строгата форма на предупреждение) в инструкциите за тяхното приложение, касаещи риска за СН.

Специално при жени, pioglitazone и rosiglitazone бяха свързани с повишен риск за фрактури, предимно на дисталните кости на крайниците (humerus, длан, китка, глезен, стъпало, fibula или tibia) – места, които не са типични за класическите остеопорозни фрактури (вероятната причина за това странично действие се дискутира в Метаболитна Остеология в този брой на ДокторD).

“На сегашния етап, ние не виждаме убедителни данни от клинични проучвания по отношение на повишен или намален риск за миокарден инфаркт при rosiglitazone или piogli tazone,” пишат авторите на ревизията.

В документа се подчертава, че може да има клинично важни разлики между pioglitazone и rosiglitazone и че поддържането на двата глитазона в настоящия алгоритъм е съобразено с нуждата от множествени решения за лечение на диабет тип 2, който е прогресиращо заболяване.

Клиницистите трябва внимателно да преценят дали да използват тиазолидиндиони вместо базален инсулин или СУП като втора стъпка в терапевтичния алгоритъм.

„Нова информация показва, че прилагането на тиазолидиндион и особено на rosiglitazone може да доведе до повишена честота на миокардни инфаркти. Препоръчване по-голяма предпазливост при прилагането на тиазолидиндиони при пациенти с риск или със застойна СН”, пишат в заключение авторите.

*American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD)

За допълнителна информация:

Алгоритъм за лечение на хипергликемията при диабет тип 2. ДокторD 2006, бр. 4/зима: 32-35 http://mbd.protos.bg

Използван източник:

1.Nathan D., Buse J., Davidson M., Ferrannini E., Holman R., Shervin R. Zinman B. Management of hyperglicaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Update regarding the thiazolidindiones. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-007-0873-z, Vol 51 (1) 2008, Diabetes Care 2008, 31(1) http://care.diabetesjournals.org/misc/Consensus.pdf