ПРЕВЕНЦИЯ С LISINOPRIL НА ГЛОБАЛНИЯ СЪРДЕЧНОСЪДОВ РИСК



01/12/2007
Значението на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) в регулацията на метаболитната хомеостаза е от първостепенна роля и нейното повлияване при дисфункция е ключов момент в превенцията на много от сърдечносъдовите заболявания (ССЗ). Най-важните медикаментозни средства за това са инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕИ)*, които заедно с бета-блокерите и статините, се използват за избягване на “големите инциденти”от ССЗ (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт). АСЕИ се прилагат за лечение на пациенти с АХ, преживели остър миокарден инфаркт (ОМИ) или мозъчен инсулт, особено с придружаващ диабет тип 2 - каквито са 2/3 от болните в кардиологичните клиники, независимо от нарушението в хомеостазата, диагностицирано преди това или в хода на изследването. Лизиноприл е единственият водноразтворим АСЕИ, който не се метаболизира в организма. Той не се свързва с другите биопротеини освен с ангиотензин-конвертиращия ензим. Абсорбцията му не се влияе от храната, което създава удобство при дълготрайното му приложение при пациенти с диабет и АХ. Плазменият му полуживот е 12 ч. Максималното понижение на АН настъпва на седмия час от приемането му. Има двоен път на елиминация - 30-40% чрез бъбреците и останалата част чрез фекалиите. Резултатите от многобройни рандомизирани изследвания (SOLVD, SAVE, AIRE, ATLAS, TRACE) свидетелстват за повишена преживяемост и намалена смъртност при болни със ССЗ след назначаването на АСЕИ. Не може да има съмнение за благоприятния ефект от лечение с АСЕИ особено при болни с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). В случаите когато не се назначава лечение с АСЕИ при болни с ХСН, това води до повишение на броя хоспитализации и смъртност. В проучването ALLHAT при хипертоници се демонстрира ефективността на АСЕИ в превенцията на СН. Понастощем употребата на АСЕИ даже при асимптомни болни с АХ и ЛК хипертрофия е от полза, тъй като ЛКХ се явява независим рисков фактор за развитието на ХСН. В проучването ATLAS се сравняват високи дози от приложението на лизиноприл 30 mg/ден с ниски дози от 2.5-5 mg/ден. Резултатите показват, че при високите дози се постига редукция до 8% на смъртността и до 12% на рехоспитализациите. Дозите на АСЕИ трябва да се титрират до нива с доказан ефект върху преживяемостта и смъртността, установени при проведените големи рандомизирани проучвания. Даже започване на лечение със средна доза АСЕИ (примерно 10-20 mg еналаприл малеат) и бързо достигане на прицелната доза (20-40 mg) в течение на 7-10 дни е от основно значение за профилактика на СН,а не както беше досега правилото “start low, go slow”. При пациенти с преживян миокарден инфаркт благоприятното повлияване на усложненията след лечение с АСЕИ се обяснява с въздействието им върху двете основни патогенетични звена на нарушенията: - ендотелна дисфункция** - слединфарктното ремоделиране на ЛК*** Проучване, публикувано през 2007 година, доказа, че употребата на лизиноприл във високи (40 mg/ден) и средни (20 mg/ден) дози е по-ефективно, отколкото в ниски дози. Необходимо е дозите да се подбират внимателно, под постоянен медицински контрол, особено при нарушения на бъбречната функция и понижено АН. Освен това проследяването на пациенти с преживян ОМИ, за някои показатели за функцията на ЛК посредством ЕхоКГ и ДоплерЕхоКГ, показва значително намаление на ТДРЛК (теледиастолния размер на ЛК), ТСРЛК (телесистолния размер на ЛК), ММЛК (мускулната маса на ЛК), повишава ФИ, което свидетелства за забавяне процеса на ЛК ремоделиране, и води до намаленото развитие на симптомите на последваща СН. В изследването GISSI-3 Study при 19 394 болни е проучено влиянието на лизиноприл върху смъртността и ЛК функция след ОМИ при дози от 5-10 mg/ден в продължение на шест седмици срещу открит контрол или трансдермален нитрат 10 mg срещу открит контрол. Проведена е двуразмерна ЕхоКГ- изходна и след шест седмици от лечението. За пациенти с диабет тип 1 е установено значително снижение на смъртността от 21.1 на 11.6%, а за случаите с диабет тип 2 от 10.6 на 8% на лечение с лизиноприл в сравнение с контролните групи. При хипертонична болест и бъбречно увреждане (нефросклероза, диабетна нефропатия) лизиноприл има надеждна антихипертензивна активност, дълготрайно действие с много високо съотношение Т/Р. Получените резултати са особено благоприятни при болните с ”nondipper” крива на АН (метаболитен синдром, диабет тип 2, дълготрайна АХ и съпътствуващи съдови усложнения), които се повлияват в значителен процент (70%) от приложението на лизиноприл след 10-тия ден от започването му. Клинично проучване, което подкрепя това твърдение, бе проведено при 43 болни с АХ на средна възраст 58+9.4 години при средно АН 178+/-14.8 mmHg/104+/-36 mmHg с ЕКГ данни за левокамерна хипертрофия и ангиопатия на ретината. Средната доза лизиноприл е била 12.03+4.98 mg/ден, като се е започвало с доза 10 mg/ден, титрирана до 20 mg/ден. Още от първата седмица след започването на лечението с лизиноприл съотношението Т/Р за систолното АН е трайнопонижено в 90-92%, а за диастолното АН - 92-96%, което свидетелства за висока активност на лизиноприл през цялото денонощие. Критерии за ефективност на всяка доза от препарата е нивото на АН, измерено преди приемането на следващата доза и в пиковия момент от действието на медикамента (6 часа след приемането), като за целта е изчислявано Т/Р съотношение, индексът на хомогенност на антихипертензивното действие. Понижението на АН с лизиноприл корелира и с намаляването на протеинурията като загубата на албумин се намалява до четири пъти на четвъртата седмица от лечението с лизиноприл, като се понижава и нивото на остатъчните азотни тела - урея, креатинин. Това показва нефропротективния ефект на лизиноприл в сравнение с другите АСЕИ, особено при болни с АХ и диабет тип 2, усложнен с микроалбуминурия, която е независим рисков фактор за развитието на други ССЗ. Изводите за клиничната практика 1. Лизиноприл има ефикасен, бавно настъпващ, мек, хомогенен ефект, продължаващ 24 часа след еднократен прием, изразяващ се в намалението на Т/Р отношението (trough to peak) и Smoothness Index (SI) - нов показател за хомогенността на антихипертензивния ефект 2. Еднократният прием на лизиноприл в дозировка 10-40 mg осигурява покриването на ранните сутрешни часове на денонощието и профилактира срещу СПАН (сутрешното повишение на АН) – „risers” тип крива на Холтер АН (24 ч.) като причина за появата на “големите”съдови инциденти (мозъчен инсулт, микарден инфаркт) без да променя циркадния денонощен ритъм на АН. При възрастни хипертоници, при които няма обичаен нощен спад на налягането -”non dippers”, както и при хипертоници с минимално нощно понижение на АН, лизиноприл възстановява денонощния ритъм на налягането 3. Лизиноприл забавя прогресията на сърдечносъдовите, бъбречните и очните промени , СН след ОМИ, особено при болните с диабет тип 1 и микроалбуминурия, диабет тип 2 и придружаваща АХ, намалява значително смъртността в съчетание с добрия гликемичен контрол на диабета Д-р Николай ХАДЖИПЕТРОВ Главен асистент, кардиолог Клиника по метаболитни заболявания и диететика Университетска болница”Царица Йоанна”, София *По химическата си структура АСЕИ са разнородна група лекарствени средства и се класифицират в три основни химични групи: - Съдържащи сулфидрилна група - каптоприл, зофеноприл - Съдържащи карбоксилна група - еналаприл малеат, лизиноприл, периндоприл, трандолаприл, куиналаприл, рамиприл - Съдържащи фосфорилна група – фозиноприл Това способства за различното им тъканно разпределение, пътищата на отделянето им от организма и продължителността на действието им. В това отношение лизиноприл се отличава значително от останалите АСЕИ, поради което се смята за ІІІ поколение АСЕИ. **При реализацията на вазопротекторните ефекти особено значение има способността на някои АСЕИ (лизиноприл) да намаляват изявата на ендотелната дисфункция, която се проявява в понижението на съдържанието на най-мощния ендогенен вазоконстриктор ЕТ-1 и повишаване на ендотелния фактор на релаксация (NO) - на практика се премахва дисбалансът между ендотелните вазоконстрикторни и вазодилатиращи фактори. ***В резултат на загубата на кардиомиоцити, геометрията на кухината на ЛК и структурно-функционалното състояние на неувредения миокард претърпяват редица изменения, известни като “слединфарктно ремоделиране”. В клиничната практика се употребяват термини като ”хиберниран” („зашеметен”) миокард, които характезират функционалното състояние на увредения миокард като възвратимо - повлияващо се от хирургическа миокардна реваскуларизация/перкутанна коронарна интервенция или аортокоронарен байпас (PCI, CABG) или такова състояние на миокарда на ЛК когато даже тези интервенции не биха подобрили състоянието на пациента или не биха профилактирали развитието на ХСН. За диагностиката на тези функционални промени на миокарда голяма роля играе “стрес” ехокардиографията (ЕхоКГ) с изчисление на индекса на исхемия на ЛК (WMSI) при 16-сегментен модел на ЛК за интерпретация.