Лечение на затлъстяването в юношеска възраст



01/12/2007
Оrlistat е единственият официално разрешен медикамент за лечение на затлъстяване при деца на възраст от 12 до 16 години. Той трябва да се прилага в допълнение на хипокалоричен режим на хранене. Профилът му на ефективност и безопасност е неустановен при деца под 12 години. Промените в стила на живот, включващи хипокалорична диета (мазнини до 30% от общия дневен енергиен внос) и активен двигателен режим, въпреки че водят до умерено редуциране на теглото, остават лечение на първи избор при деца и юноши с обезитет. При тежките степени на затлъстяване и неуспех на нефармакологичния терапевтичен подход, може да се обсъди възможността за включването на orlistat, ако пациентът е на възраст 12 години и повече. Приложението на други фармакологични антиобезни средства не е разрешено в детска и юношеска възраст на настоящия етап. До момента няма разработени указания, които да определят ролята и значимостта на медикаментозната терапия на затлъстяването при подрастващи. Независимо от обещаващите резултати, свързани с лечението със sibutramine и metformin, са необходими допълнителни данни относно техните профили на безопасност (sibutramine) и ефективност (metformin) при обезни пациенти в юношеска възраст. Тежестта на проблема Броят на децата и юношите с наднормено тегло и затлъстяване расте в световен мащаб и достига размерите на епидемия (в САЩ увеличението за периода 1980-2002 е трикратно). Индексът на телесна маса – ИТМ (body mass index – BMI) е стандартен метод за оценка на теглото при деца и възрастни. Терминът „свръхтегло” се използва често за детската популация, за да се избегне негативният ефект на термина „затлъстяване”. Рискът за наднормено тегло се дефинира като BMI от 85-ти до 95-ти персентил за съответните пол и възраст. Когато теглото на детето е =/>95-ти персентил, то се приема за наднормено. Проучването National Health and Nutrition Examination Survey, проведено през 2003 - 2004 в САЩ, установи, че 17.4% от юношите на възраст между 12 и 19 години са с наднормена телесна маса, а почти 35% са с риск за наднормено тегло. Децата със затлъстяване са изложени на повишен риск за диабет тип 2, артериална хипертония, липидни нарушения, както и за персистиране на наднорменото тегло и в зряла възраст. Повишена е честотата на сънната апнея, чернодробната стеатоза, холелитиазата и метаболитния синдром. Поради това, обезитетът при подрастващите е болестно състояние, а не само козметичен дефект. Близо 39% от децата с умерена степен на затлъстяване имат метаболитен синдром, като неговата честота нараства до 50% при тези с тежка степен, показват данните от проучване на Weiss и сътр., обхванало 439 подрастващи със затлъстяване. Метаболитният синдром е бил дефиниран от тези автори като наличие на три или повече от следните критерии – BMI над 97-ия персентил, нива на триглицериди над 95-ия персентил, стойности на липопротеини с висока плътност (HDL-C) под 5-ия персентил, систолно и/или диастолно налягане над 95-ия персентил и нарушен глюкозен толеранс. 4.2% от юношеската популация в САЩ има метаболитен синдром, като неговота честота се увеличава до 29% в групата с наднормено тегло, според резултатите от друго изследване. Неговите автори са използвали следните критерии за метаболитен синдром: плазмена глюкоза на гладно над 6.1 mmol/l, триглицериди над 1.2 mmol/l, HDL-C под 1.0 mmol/l, обиколка на талията над 90-ия персентил и стойности на артериалното налягане над 95-ия персентил за съответните пол и възраст. Здравословният режим, включващ балансирана диета и интензивна физическа активност, трябва да бъдат основна цел, към която да се стремят децата с наднормено тегло. Много често запазването и поддържането на теглото при юношите са достатъчни за намаляване на BMI поради факта, че процесите на растеж не са завършили и не е достигнат крайният ръст. Има ли възможност за фармакологично решение? От публикуваните шест клинични проучвания през периода 2002-2005 година, изследвали ефективността на терапията с orlistat* при подрастващи с наднормено тегло, пет показват статистически значимо намаление на изходния BMI (с 0.55 до 4.09 kg/m2), като само едно малко проучване не установява сигнификантна разлика в понижаването на този показател в сравнение с плацебо. Най-честите странични действия на orlistat са гастроинтестинални, като се наблюдава и намаление в концентрацията на мастноразтворимите витамини. Не се съобщава за нарушаване на скоростта на растеж или физическото и пубертетното развитие. Sibutramine** също е оценен при юноши със затлъстяване в шест проучвания, проведени през периода 2003-2006. Три от тях посочват значимо понижаване на изходния BMI с 5.6 kg/m2. Терапията с този медикамент може да води до повишаване на артериалното налягане, сърдечната честота, електрокардиографски промени и психологични нарушения (суицидна нагласа). Той не трябва да се прилага под 16-годишна възраст, препоръчват авторите (sibutraminе е разрешен над 18 години). Мetformin*** е оценяван напоследък като антиобезно средство при юноши с наднормено тегло, като краткосрочни проучвания показват леко понижение на теглото и BMI. Необходимо е провеждането на големи рандомизирани проучвания, които да потвърдят тези начални данни, преди да се реши дали той може да бъде алтернатива на оrlistat. Анализът на профилите на ефективност (намаляване на BMI и на теглото, промени в метаболитните рискови фактори като обиколка на талията, атерогенен липиден профил, повишени плазмени нива на глюкоза на гладно и инсулин на гладно) и безопасност (нежелани странични действия) на orlistat и sibutramine (1) е направен въз основа на публикуваните данни на английски език в MEDLINE (до април 2007) и EMBASE Drugs and Pharmacology (до първата половина на 2007). Таблици с методиката и резултатите от всичките проведени до момента проучвания при юноши със затлъстяване можете да намерите в Medscape (www.medscape.com/viewarticle/562497_print). Оrlistat не повлиява значимо баланса на калций, фосфор, магнезий, цинк и мед при деца на възраст 12-16 години с BMI над 85-ти персентил, доказват Zhi и сътр. в малко (32 участници) 21-дневно, двойно-сляпо, рандомизирано, паралелно, плацебо-контролирано проучване. Промените в стойностите на серумното желязо са били сходни с контролите на плацебо. Изследване на McDuffie потвърждава тези резултати, като допълнително установява, че след прием на мултивитаминен препарат (витамин А 5000 IU, витамин Д 400 IU, витамин Е 300 IU и витамин К 25 mcg), нивата на мастноразтворимите витамини А и Е се запазват в границите на нормата, тези на витамин К леко се понижават, докато при витамин Д се наблюдава значим спад. Участниците в проучването на Chanoine също са получавали всекидневно мултивитаминен препарат и при тях не е наблюдана хиповитаминоза. Пациентите от клиничното изпитване на Norgren не са приемали витамини. Авторите установяват, че витамините A и Е се понижават до долната граница на нормата. Влиянието на orlistat върху абсорбцията на мастноразтворими витамини и минерали варира значително в юношеската популация, като хиповитаминоза може да възникне независимо от заместителното лечение. Въпреки че този страничен ефект на медикамента не нарушава нормалния растеж и пубертетно развитие, резултатите от повечето проучвания доказват необходимостта от прием на мултивитаминен препарат (А, Е, D, К) еднократно дневно. Подобен препарат трябва да се взима най-малко два часа преди или най-малко два часа след приема на orlistat. FDA препоръчва лечението с orlistat да се провежда при деца на възраст 12-16 години в комбинация с всекидневен прием на мултивитамини и при периодично мониториране на серумните нива на витамини и минерали (за установяване на дефицит). По време на приема на медикамента трябва да се следят антропометричните показатели - тегло, височина, BMI и свързаните с наднорменото тегло метаболитни нарушения. Orlistat се приема по време на хранене до три пъти дневно. Той не е алтернатива на нефармакологичната антиобезна терапия (диета, спорт) и, за да има ефект, трябва да се комбинира с нея. Освен това пациентите трябва да ограничат приема на мазнини (до 30%). По този начин те ще профилактират и нежеланите реакции от страна на гастроинтестиналната система. Ако след тримесечна терапия пациентът продължава да наддава на тегло, е важно да се открият евентуалните причини преди да се пристъпи към преустановяване на медикаментозното лечение. Изводите за клиничната практика * Оrlistat е единственият медикамент, който може да се прилага за лечение на обезни пациенти над 12-годишна възраст (при случаи с BMI над 97-ия персентил за съответните възраст и пол), ако интервенцията за промяна в стила на живот не е довела за 12 месеца до загуба на тегло. * Въпреки че sibutramine води до сигнификантно намаляване на телесната маса и до подобряване на редица метаболитни рискови фактори, неговото приложение при юношеска популация все още е спорно, поради нежеланите му действия върху сърдечносъдовата система (повишаване на артериалното налягане и сърдечната честота, електрокардиографски промени) и риск за суицидна нагласа. Поради това, медикаментът е разрешен за прилагане само при възрастни (над 18 години). * Оrlistat е първа линия фармакологична терапия на затлъстяването при юноши, но той не замества обучението на пациента и на неговото семейство за трайна промяна в нездравословния стил на живот. За дългосрочния успех на всяка антиобезна програма са необходими три страни: 1. мотивиран пациент 2. семейна подкрепа 3. мултидисциплинарен клиничен подход Д-р Кремена ДИМИТРОВА *Orlistat (Xenical на Roche) е инхибитор на стомашната и панкреасната липаза, намаляващ абсорбцията на мазнини средно с 30%. Медикаментът има незначителен системен ефект, не се натрупва в организма дори при продължително лечение. Нежеланите реакции включват метеоризъм с фекална инконтиненция, мазно зацапване от ректума, позиви за дефекация, абдоминален дискомфорт. Orlistat може да наруши абсорбцията на мастноразтворимите витамини поради инхибиране на панкреасната липаза. **Sibutramine (Reductil на Abbott) е централнодействащ инхибитор на обратното захващане на невротрансмитерите серотонин и норадреналин. Стимулира чувството за ситост (серотонинергично действие) и термогенезата (адренергично действие). Най-често наблюдаваните странични реакции са анорексия, безсъние, констипация, главоболие, сухота в устата, повишаване на артериалното налягане и на сърдечната честота, ЕКГ промени. *** Metformin е с изразен липолитичен ефект, като понижава и нивата на лептина. Механизмът му на действие по отношение на редуциране на телесната маса не е напълно изяснен. Данните от няколко малки по размер експериментални изследвания при юноши със затлъстяване доказват, че той намалява BMI и хиперинсулинемията, като повлиява благопритно и липидния профил (понижава холестерола и триглицеридите). Най-честите странични действия, свързани с приложението на metformin, са гадене и диария. Metformin няма одобрено показание да се прилага като антиобезно средство както при деца, така и при възрастни. За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Медикаментозно лечение на затлъстяването, Доктор Д, Април 2007, Бр. 1 Нов потенциален медикамент сръщу затлъстяване, МД, Ноември 2006, Бр. 9 Използван източник: 1.Dunican K., Desilets A., Montalbano J. Pharmacotherapeutic options for overweight adolescents. The Annals of Pharmacotherapy 2007; 41(9): 1445-1455 www.theannals.com