Контрол на дислипидемията при диабет тип 2



01/10/2007
Дислипидемията, като компонент на метаболитния синдром и на преддиабетния стадий (нарушена глюкоза на гладно или нарушен глюкозен толеранс), често се открива още при диагностицирането на диабет тип 2. Отклоненията в липидния профил продължават да персистират и след това, въпреки прилаганата хипогликемизираща терапия и се нуждаят от специфични мерки за контрол - диета, промяна в стила на живот и хиполипидемични медикаменти. При диабет тип 2 се наблюдава умерена хипертриглицеридемия, нисък HDL холестерол и абнормна постпрандиална липемия. Нивата на общия и на LDL холестерола често са сходни с тези на хората без диабет, но LDL частиците са по-малки и плътни, което води до повишена атерогенност, и освен това има натрупване на богати на холестерол остатъчни частици, които също са атерогенни. Предлагаме ви новите препоръки за терапия на дислипидемията, посочени в съвместните указания за контрол на диабета и на свързаната с него сърдечносъдова заболеваемост, издадени тази година от Европейското дружество по кардиология (ESC) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) (1). Препоръчаните прицелни нива на различни метаболитни параметри при пациенти с диабет и коронарна артериална болест, публикувахме в летния брой на ДокторD. Дислипидемията е честосрещана при диабет тип 2. Данните от голямо проучване при пациенти с нарушена глюкоза на гладно - НГГ (една от проявите на преддиабета) или с диабетна хипергликемия показа, че пациентите с диабет тип 2 имат над три пъти по-често нисък HDL холестерол (<0.9 mmol/l при мъже и 1.7 mmol/l), а случаите с НГГ - над два пъти, в сравнение с популацията с нормален глюкозен толеранс. Както в това проучване, така и в много други, дислипидемията е по-изразена при жените отколкото при мъжете. Дислипидемия и сърдечносъдов риск Данни от проучването UKPDS посочиха, че повишаване на LDL холестерола с 1 mmol/l води до увеличаване на сърдечносъдовите събития с 57%. Ниският HDL холестерол също се оказа значим предиктор за съдово заболяване в UKPDS, като повишаване с 0.1 mmol/l бе свързано с намаляване на риска за ССЗ с 15%. Самостоятелната връзка между увеличените плазмени триглицериди и съдовия риск остава спорна. Мета-анализ на данните от популационни кохортни проучвания показаха, че при по-високо ниво на триглицеридите с 1 mmol/l рискът нараства с 32% при мъжете и със 76% при жените. След изключване на влиянието на HDL холестерола, рискът намалява наполовина (повишен е с 14% при мъжете и с 37% при жените), но продължава да е статистически достоверно по-висок. Повишените нива на триглицериди и ниският HDL холестерол бяха свързани в голямо кохортно проучване на пациенти с диабет тип 2, продължило за период от 7 години, със значимо по-голяма честота на всички коронарни инциденти и на коронарна смърт. Терапевтични ползи от статините Въпреки че няма голямо проучване за вторична профилактика на ССЗ, в което да е участвала само популация с диабет, разполагаме с достатъчно доказателства от post-hoc анализи на подгрупа от над 5000 пациенти с диабет, включени в големи проучвания, че ползите за намаляване на сърдечносъдовите събития (коронарни и мозъчносъдови исхемични инциденти) са сходни с тези при хората без диабет. Два post-hoc анализа, включили пациенти с диабет, бяха докладвани от проучването 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в което simvastatin бе сравнен с плацебо при 4444 души с установена коронарна болест и нива на общ холестерол от 5.5 до 8 mmol/l. 202 от участниците (на средна възраст 60 години, 78% мъже) са с анамнеза диабет още при включването им в проучването. Терапията със simvastatin бе свързана в тази подгрупа с намаляване на големите коронарни инциденти - нефатален миокарден инфаркт или смърт от коронарна сърдечна болест, с 55% (р=0.002) в сравнение с 32% при останалите участници. В подгрупата с новодиагностициран диабет (483 души) - измерени за първи път повишени нива на плазмената глюкоза, допълнителен анализ на 4S установи значима редукция на коронарните събития с 42% и на реваскуларизациите – с 48%. Тези резултати бяха подкрепени по-късно и от други проучвания за вторична превенция и особено от изследването HPS (Heart Protection Study), което показа, че при пациенти с диабет терапията със статин (simvastatin) постига сходно намаляване на относителния риск за съдови събития (големи коронарни инциденти, инсулт или реваскуларизации) в сравнение с останалите участници. Проучвания като PROVE-IT и TNT (Treat to New Targets) показаха предимства на интензивната терапия (постигане на по-ниско ниво на LDL холестерол). В PROVE-IT - ниво на LDL 1.6 mmol/l бе свързано с понижаване на сърдечносъдовите събития с 16% в сравнение с 2.5 mmol/l (18% от участниците са с диабет). В TNT, в което участваха над 10 000 пациенти със стабилна коронарна артериална болест, интензивната липидопонижаваща терапия със статин за понижаване на LDL до 2.0 mmol/l отново бе свързана със значимо намаляване на риска за ССЗ с 25% в диабетната подгрупа (над 1500 души) и с 22% при останалата кохорта в сравнение със стандартната терапия с прицелно ниво на LDL 2.6 mmol/l. В това проучване бе прилагано лечение с atorvastatin съответно 10 и 80 mg/ден за средно 4.9 години. В диабетната подгрупа, интензивната терапия постигна сигнификантно редуциране на относителния риск за появата на мозъчносъдов инцидент с 31% и на всякакъв сърдечносъдов инцидент с 15%. Поради високия риск за ССЗ както и по-високата смъртност при първи инцидент, първичната профилактика с липидопонижаващи средства (на първо място статини) е важен компонент на глобалната превантивна стратегия при пациенти с диабет тип 2. В проучването HPS, в кохортата от 2912 пациенти с диабет без симптоматично съдово заболяване, терапията със статин (simvastatin 40 mg) бе свързана с намаляване на риска за появата на сърдечносъдов инцидент с 33% (р=0.0003). В изследването CARDS, приложението на atorvastatin 10 mg при пациенти с диабет тип 2, без висок изходен LDL холестерол (3 mmol/l), но с един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор като хипертония, ретинопатия, протеинурия или тютюнопушене, бе свързано с намаляване на риска за големи сърдечносъдови инциденти с 37% (р=0.001) за период от 3.9 години. В посочените проучвания не бяха установени разлики в ефекта, които да зависят от изходното ниво на LDL холестерола или от останалите липидни показатели. Цели на терапията за първична превенция При пациенти с висок риск за ССЗ се препоръчват нива на общ холестерол <4.5 mmol/l (или дори <4.0 mmol/l, ако това е възможно) и на LDL холестерол <2.5 mmol/l (или дори <2.0 mmol/l, ако това е възможно), според последната, четвърта ревизия на европейските указания за превенция на ССЗ в клиничната практика. Този документ бе представен на тазгодишния конгрес на Европейското дружество по кардиология, провел се през септември във Виена, Австрия, и представлява актуализиран вариант на третата версия, публикувана през 2003 година (обобщение на най-важното в новите указания, можете да прочетете в последния брой на КардиоD). Хората с диабет тип 2 (както и тези с диабет тип 1 и протеинурия) попадат в групата с висок риск за ССЗ, подобно на случаите със симптоматично ССЗ. Всички тези случаи са кандидати за терапия със статини. При пациенти с диабет и симптоматично ССЗ терапевтичната цел за LDL холестерола вероятно е <1.8 mmol/l. Препоръките на ESC и EASD за контрол на дислипидемията при диабетна популация: - Повишените LDL и ниският HDL са важни рискови фактори при хората с диабет (клас I, степен на доказателственост А)* - Статините са първа линия терапия за намаляване на LDL холестерола при диабетната популация (клас I, степен А) - При пациенти с диабет и ССЗ трябва да се назначава терапия със статин, независимо от изходното ниво на LDL холестерола, с прицелна стойност 1.8-2.0 mmol/l (клас I, степен В) - При възрастни пациенти с диабет тип 2, които са без ССЗ, да се назначава терапия със статин при ниво на общ холестерол >3.5 mmol/l, като целта е да се постигне понижаване на LDL холестерола с 30-40% (клас IIb, В) - Поради високия пожизнен риск за ССЗ при всички пациенти с диабет тип 1, които са над 40-годишна възраст, да се обсъди терапия със статин. При случаи на възраст от 18 до 39 години (независимо от типа на диабета), да се обсъди терапия със статин при наличието на други рискови фактори като: нефропатия, лош гликемичен контрол, ретинопатия, хипертония, хиперхолестеролемия, характеристики на метаболитен синдром или фамилна анамнеза за прематурна съдова болест (клас IIb, С) - При пациенти с диабет и остатъчна хипертриглицердемия >2 mmol/l, въпреки достигнатите прицелни нива на LDL холестерола с терапия със статин, да се увеличи дозата на статина, за да се постигне намаление на втората цел - non-HDL холестерола. В някои случаи, може да се назначи комбинирана терапия с добавянето на ezetimibe, никотинова киселина или фибрат (клас IIb, В) Препоръки за HDL холестерола и триглицеридите Нива на HDL холестерол <1.0 mmol/l при мъже и 1.7 mmol/l са маркери за повишен съдов риск. При триглицериди >2.3 mmol/l, но постигната прицелна стойност на LDL холестерола с помощта на статин, вторичната терапевтична цел е да се редуцира нивото на non-HDL холестерола (общ холестерол - HDL холестерол) до стойност, която е с 0.8 mmol/l по-висока от прицелната за LDL холестерола. При пациенти с високи триглицериди и нисък HDL холестерол може да се обсъди добавяне на фибрат или на никотинова киселина към прилаганата терапия със статин. * Ниво на доказателственост на дадена препоръка: Клас I – доказателства или общо мнение, че дадена диагностична процедура/терапия е благоприятна, полезна и ефективна Клас II – противоречиви доказателства и разминаване на мненията, че дадена диагностична процедура/терапия е благоприятна, полезна и ефективна IIa – доказателствата/мненията са в подкрепа на ефективността/ползата IIb – по-малко подкрепа от доказателства/мнения на ефективността/ползата Степен на доказатественост: А – множество рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи В – единични рандомизирани клинични проучвания или големи нерандомизирани клинични проучвания С – консенсусни мнения на експерти и/или малки проучвания, ретроспективни изследвания, регистри, клинични случаи За допълнителна информация: Кардио-диабет: Нови обединени указания за лечение в Европа. ДокторD 2007, бр.2/лято:33-34 http://mbd.protos.bg Янкова Д. Нови стандарти за превенция на сърдечносъдовите заболявания в Европа. КардиоD 2007, бр.2: 4-6 http://mbd.protos.bg Използван източник: 1. Ryd?n L., Standl E., Bartnik M. et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007, 28 (1):88-13 www.escardio.org/NR/rdonlyres/C1073F34-7F1A-48AA-8B3DEB6AC273B790/0/Guidelines_Diabetes_ES_2007.pdf Изводите за клиничната практика - Хората с диабет тип 2 имат еквивалентен сърдечносъдов риск с този на пациентите без диабет, които вече са преживяли коронарен инцидент - Добре установено е също така, че при пациенти с диабет терапията със статини може да постигне сходно понижаване на относителния риск за сърдечносъдови събития в сравнение с хората без диабет. Поради по-високия абсолютен риск при диабетната популация, ползите от подобна терапия са много по-големи (за да бъде избегнат един случай на сърдечносъдов инцидент, трябва да бъдат лекувани по-малък брой пациенти) - Статините са терапия на първи избор при пациентите с диабет