Инсулиновите аналози като терапевтична алтернатива при пациенти с диабет тип 2



01/10/2007
Три са най-прилаганите стратегии за започване на инсулинова терапия с аналози: 1. добавяне на базален инсулинов аналог към пероралната терапия за понижаване и стабилизиране на кръвната глюкоза на гладно 2. заместване на пероралната терапия с бързодействащ прандиален инсулинов аналог за контрол на постпрандиалните колебания на кръвната глюкоза 3. добавяне или преминаване към предварително смесен инсулинов аналог за едновременен контрол на кръвната глюкоза на гладно и пострандиално Изборът на подходящия режим с инсулинови аналози и индивидуализирането на терапията могат да помогнат на пациентите да постигнат препоръчваните цели за гликемичен контрол при минимализиране на риска за хипогликемия. Диабет тип 2 е прогресиращо заболяване. Въпреки че при повечето от пациентите може да се прилага начална фармакологична терапия с перорални антидиабетни средства (oral antidiabetic drugs - OADs), в хода на болестта голяма част могат да достигат до етап, при който, за да се поддържа адекватен гликемичен контрол, се налага започването на инсулиново лечение. Инсулиновите аналози – бързодействащи (за прандиален контрол), бавнодействащи (за базален контрол) и бифазни (за прадиален и базален контрол), с по-предвидимите си профили на действие, в сравнение с човешките инсулинови препарати, и наличните лесни за приложение устройства, могат да улеснят започването на инсулинова терапия, което често се отлага от лекарите и пациентите, въпреки неадекватния гликемичен контрол с OADs в продължение на години. Резултатите от няколко дългогодишни рандомизирани клинични проучвания показаха, че постигането на добър гликемичен контрол по отношение на плазмената глюкоза на гладно и след нахранване, както и на гликирания хемоглобин (А1c), е решаващо за профилактирането на диабетната микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия и невропатия). Едно от изследванията, продължило повече от 17 години, доказа, че интензифицираната инсулинова терапия намалява риска за развитие на сърдечносъдови заболявания с 42%. В сравнение с конвенционалното инсулиново лечение (една-две инжекции на инсулин дневно без гликемични цели, различни от тези за избягване на сиптомите на хипер- или хипогликемия), интензифицираната терапия намалява вероятността за нефатален миокарден инфаркт, инсулт и смърт от сърдечносъдови усложнения с 57%. Поддържането на стриктен гликемичен контрол при хората с диабет тип 2 изисква адаптиране на дозите и промени в терапията. Пероралните антидиабетни средства имат ограничени възможности за повлияване на А1c, като намаляват стойностите му с не повече от 0.5-1.5%. Инсулинът, приложен в подходящи дози, може да понижи нивата на А1c до целевите стойности, като основен недостатък на лечението е рискът за хипогликемия. Целта на настоящия обзор е да разработи препоръки за подобряване на гликемичния контрол при диабет тип 2. Разгледана е ролята на инсулиновите аналози и на смесените инсулинови аналози като терапевтична алтернатива при болните, при които OADs не са ефективни. Цели на терапията, гликемичен контрол Според препоръките на Американската диабетна асоциация (American Diabetes Association - ADA), целите на терапията са постигане на нива на А1c под 7% или близки до нормата, без риск за тежка хипогликемия. Американската асоциация на клиничните ендокринолози (American Association of Clinical Endocrinologists - AACE) препоръчва стойностите на А1c да са не по-високи от 6.5%. Указанията на двете организации се различават и по отношение на плазмената глюкоза на гладно (fasting plasma glucose - FPG) и постпрандиалната глюкоза (postprandial glucose - PPG). PPG е показател, който по-добре корелира с А1c и по-прецизно определя гликемичния контрол, в сравнение с FPG. Терапията при диабет тип 2 следва стъпаловиден (етапен) подход. Първата стъпка включва диета и двигателен режим, към които при неуспех се добавят един или повече OADs. Алгоритмите за лечение на диабет са разработени от ААСЕ/АСЕ (American College of Endocrinology, Американска колегия по ендокринология), както и от ADA/EASD (European Association for the Study of Diabetes, Европейска асоциация за изучаване на диабета). Двете терапевтични програми изискват постигане на стриктен гликемичен контрол, бързо включване на нови медикаменти или преминаване към нови режими, ранно започване на инсулиново лечение, особено в случаите, когато нивата на A1c са над 8.5%, а стойностите на FPG се задържат трайно над 13.9 mmol/l. Тъй като при диабет тип 2 се развива както инсулинова резистентност, така и прогресивно увреждане на инсулин-продуциращите бета-клетки, разработените OADs или увеличават инсулиновата секреция (инсулинови секретагози), или повишават инсулиновата чувствителност (инсулинови сенситайзери). Инхибиторите на алфа-глюкозидазата (alpha-glucosidase inhibitors, AGIs) забавят интестиналната абсорбция на въглехидратите, но имат по-ограничен капацитет за понижаване на A1c (0.5-0.8%). Според наскоро приетия консенсус от ADA/EASD, първият етап от лечението на диабет тип 2 изисква прилагането на metformin, в комбинация с диета и двигателен режим. Монотерапията с OADs води първоначално до постигане на ефективен гликемичен контрол, след което настъпва бавно, но устойчиво нарастване на стойностите на A1c. Клинично проучване, което включва пациенти на монотерапия с metformin, rosiglitazone или glyburide показа, че в края на четвъртата година от лечението, 60%, 64% и 76% от болните съответно имат нива на A1c>7%. Типичната следваща стъпка е прилагането на комбинация от секретагог и сенситайзър. В определени случаи, комбинираната терапия с OADs може да бъде начален терапевтичен подход при диабетици, които поддържат много високи нива на кръвната глюкоза. На настоящия етап има няколко нови възможности (перорални или инжекционни), които също могат да бъдат добавени. Обикновено инсулиновите препарати се включват, когато пеоралните антидиабетни средства изчерпат своя ефект поради прогресиращата бета-клетъчна недостатъчност. Но през последните години се наблюдава нова тенденция в терапията на диабет тип 2 - приема се, че добавянето на инсулинов препарат на по-ранен етап е физиологично оправдано и e неделима част от цялостния терапевтичен план. Отлагането на инсулиновото лечение най-често се дължи на резистентност от страна на пациентите или на недостатъчни познания на лекарите как да извършат преминаването към подобна терапия. Най-чести са страховете от хипогликемия или наддаване на тегло и опасенията за тези странични действия са бариера пред подобряването на гликемичния контрол. Инсулинови препарати: човешките инсулини срещу инсулиновите аналози Целта на инсулиновото лечение е да замести нормалната физиологична секреция на хормона, чрез която се регулират както FPG, така и PPG. Човешките инсулинови препарати, които се използват в терапията на диабет тип 1 и тип 2, имат ограничени възможности за постигането на прецизен гликемичен контрол, тъй като техните фармакокинетични и фармакодинамични характеристики се различават от физиологичната инсулинова секреция, наблюдавана при здрави индивиди. Бързодействащият човешки инсулин (RHI - regular human insulin) се прилага за контролиране на постпрандиалната хипергликемия, но има няколко основни недостатъка - абсорбира се бавно, което изисква да бъде въведен 30-45 минути преди хранене; забавеният клирънс от циркулацията увеличава риска за хипогликемични инциденти между храненията. Интермедиерният NPH (neutral protamine Hagedorn) инсулин, използван за покриване на базалните инсулинови нужди, има изразен пик в действието си, което е свързано с повишен риск за развитието на хипогликемия. За да осигури 24-часово базално ниво, този инсулин трябва да се прилага с две или повече инжекции дневно. RHI и NPH демонстрират и значителни интер- и интраиндивидуални вариации в абсорбцията си. Тези вариации означават, че дори при подкожна доставка на една и съща доза, но едно и също време на деня, в една и съща анатомична област, при контролирани хранителен внос и двигателна активност – може да се наблюдава разлика в действието и това да води до непредвидими гликемични ефекти. Новите инсулинови аналози и смесените (бифазни) инсулинови аналози имат предимства пред човешките инсулини. На фармацевтичния пазар се предлагат три бързодействащи аналози (инсулин lispro, aspart и glulisine), два препарата с продължително действие (инсулин glargine и инсулин detemir) и три смесени инсулинови аналози (бифазен инсулин aspart 70/30, инсулин lispro 75/25 и insulin lispro 50/50). Инсулините lispro, aspart и glulisine се абсорбират по-бързо, което води до ускорено начало на действие и по-кратка продължителност на действие в сравнение с обикновения бързодействащ инсулин (RHI). Тези подобрения в тяхната фармакодинамика и фармакокинетика водят до по-оптимален контрол на постпрандиалната хипергликемия и до намален риск за постабсорбтивна хипогликемия (в интервалите между храненията). За разлика от RHI, бързодействащите инсулинови аналози могат да се въвеждат 5-15 минути преди хранене или дори сред нахранване. Това тяхно свойство може да е от полза при пациенти с непредвидимо време за хранене. Освен това, те се свързват с намален риск за нощна хипогликемия - друга важна тяхна характеристика. Дългодействащите инсулинови аналози демонстрират по-малка вариабилност и по-голяма продължителност на действие от NPH инсулините, като осигуряват сравнително постоянна (безпикова) базална инсулинова концентрация. Те също намаляват значимо риска за нощна хипогликемия поради относително плоската си крива на действие. Подходи за включване на инсулиновата терапия при пациенти с диабет тип 2 - изводи от клиничните проучвания Използват се три основни подхода на инсулиново лечение: 1. Добавяне на базален инсулин към OADs 2. Добявяне на смесен инсулин към OADs 3. Добавяне на бързодействащ инсулин преди хранене към основната терапия с едно или повече OADs Всеки един от тези подходи е проучен и с използването на инсулинови аналози. В клиничната практика терапията трябва да е строго индивидуализирана, за да задоволява специфичните нужди на всеки пациент. Базални инсулинови аналози или орални антидиабетни медикаменти Резултатите от няколко клинични изпитвания показаха, че включването на инсулинов аналог с продължително действие към пероралната антидиабетна терапия (секретагози и сенситайзери) е ефективно за постигане на оптимален гликемичен контрол при пациенти с диабет тип 2. Проучването Treat-to-Target Study сравнява ефективността на glargine и NPH инсулин, добавени към един или два перорални медикамента при 756 болни с наднормено тегло и нива на A1c>7.5%. Целта е била да се постигнат стойности на FPG<5.6 mmol/l. В края на 24-та седмица от терапията, плазмената глюкоза на гладно се е понижила от 11.0 на 6.5 mmol/l в групата, получавала инсулин glargine, и от 10.8 на 6.7 mmolo/l при тези на инсулин NPH. Нивата на A1c са били редуцирани съответно от 8.61 на 6.96% и от 8.56 на 6.97%. Основната разлика между двата терапевтична режима е, че при почти 25% повече пациенти, използвали инсулиновия аналог glargine, целта е била постигната без да се документира нощна хипогликемия (26.7% спрямо съответно 33.2%). Честотата на симптоматичната хипогликемия също е била значимо по-ниска в групата на glargine. В клиничното изпитване LANMET (Lantus plus Metformin), обхванало 110 пациенти с диабет тип 2 и продължило девет месеца, стойностите на A1c са били понижени до 7.15%. Участниците са получавали glargine или NPH. Честотата на симптоматичната хипогликемия е била по-ниска в групата на glargine (4.1 срещу 9.0 епизода на пациент на година, р<0.05) през първите три месеца, но не и през следващиете шест месеца. Мета-анализ на данните от няколко проучвания с участието на 1142 болни, с продължителност между 24-28 седмици, показа, че еднократното дневно приложение на инсулиновия аналог glargine има сходна ефективност с тази на NPH за постигане на оптимален гликемичен контрол (нива на A1c<7%), но при сигнификантно по-малък риск за хипогликемия (54.2% спрямо 61.2%, р=0.0006). Инсулиновият аналог detemir също се прилага успешно като базална терапия при диабет тип 2. В 26-седмично клинично изследване, добавянето на detemir към ОADs е довело до редуциране на A1c до 6.8%, съпоставени с A1c от 6.6% в групата, използвала NPH. Инсулиновият аналог обаче, е бил свързан с по-малко наддаване на тегло, в сравнение с човешкия инсулин (1.2 спрямо 2.8 kg; р<0.001), както и със значимо по-малък риск за симптоматична (намаляване на епизодите с 47%) и нощна хипогликемия (редукция на инцидентите с 55%) в сравнение с NPH (р<0.001). Аналогът glargine също има по-благоприятен ефект върху телесната маса в сравнение с NPH - в проучване пациентите, лекувани с glargine, са наддали на тегло по-малко в сравнение с NPH (0.4 спрямо 1.4 kg; р=0.0007). Предварителните данни от друго клинично изпитване показват, че комбинацията от detemir с OADs води до по-малко наддаване на тегло, съпоставена с комбинацията glargine и OADs. По отношение на наддаването на тегло, инсулин detemir превъзхожда инсулините NPH и glargine. Смесени инсулинови аналози Смесените (бифазните) инсулинови аналози дават възможност за едновременното въвеждане на базален и прандиален аналог. В момента са разрешени за употреба три препарата: insulin lispro 75/25, който съдържа 75% суспензия от insulin lispro protamine и 25% insulin lispro; insulin lispro 50/50- включва равни пропорции от двата инсулина и BIAsp 70/30 (biphasic insulin aspart 70/30), съдържащ 70% суспензия от insulin aspart protamine и 30% insulin aspart. Тези препарати са много по-удобни в сравнение с базално-болусната терапия (по-малък брой инжекции) и от предварително смесените човешки инсулини, които съдържат RHI и NPH като прандиална и базална компонента. Бързодействащата компонента на смесените инсулинови аналози се абсорбира и отстранява от системното кръвообращение за много по-кратък период от време, което позволява приемането им по време на хранене и постигането на оптимален постпрандиален гликемичен контрол при сигнификантно по-нисък риск за хипогликемия. Суспензията с protamine осигурява по-дълга продължителност на действие. Удобството към преминаване на инсулинолечение със смесени инсулинови аналози се илюстрира от обсервационното 1-2-3 клинично проучване, включващо 100 болни, които не са могли да постигнат добър контрол при лечение с OADs със/без базален инсулин. Целта е била да се установи дали чрез добавянето и самотитрирането на смесения аналог BIAsp 70/30 може да се постигнат нива на A1c<6.5% и <7.0%, които са прицелните стойности според AACE и ADA. Пациентите са продължили терапията си с OADs, но са преустановили приложението на базален инсулин. Добавена е била една инжекция с BIAsp 30 (12 единици или 70-100% от дозата на прилагания до момента базален инсулин), която е била поставена 15 минути преди вечерното хранене. След това участниците са титрирали дозата си под ръководството на специалист на всеки три-четири дни до достигане на сутрешни стойности на FPG от 4.4-6.1 mmol/l. На 16-ата седмица от началото към лечението са добавени шест единици BIAsp 30 преди сутрешната закуска, ако на 15-седмица A1c е бил над 6.5% и секретагозите са били преустановени. След период от още 16 седмици, допълнително са включени три единици BIAsp 30 преди обяд, ако нивата на A1c са се задържали над 6.5%. Еднократното въвеждане на BIAsp 30 преди вечеря е позволило на 21% от пациентите да постигнат стойности на A1C<6.5% и на 41% - A1c<7.0%. Прилагането на смесения аналог два пъти дневно (преди вечеря и преди сутрешна закуска) е било свързано с достигане на посочените нива на A1c съответно при 52% и 70% при болните, а трикратното му въвеждане – при 60% и при 77% от пациентите. Добавяне на бързодействащ инсулинов аналог по време на хранене Бързодействащите инсулинови аналози (aspart, glulisine и lispro) могат да бъдат добавени към базалните инсулинови режими, а при някои пациенти могат да се прилагат самостоятелно, без покритие от базален инсулин. При болните, използващи базален инсулин, една от възможностите е включването на бързодействащ аналог по време на най-обилното за деня хранене и при необходимост - покриване на нуждите и при останалите основни хранения. При пациентите, използващи смесен инсулинов препарат на закуска и вечеря, бързодействащ аналог може да се добавя при необходимост при обедното хранене. Аналозите aspart, glulisine и lispro могат да се въвеждат до 15 минути след началото на храненето, като осигуряват по-добър постпрандиален контрол при по-малък риск за хипогликемия в сравнение с RHI. Сравнение между базалните и смесените режими Смесените инсулинови аналози са подходяща алтернатива за болните, които предпочитат по-опростен режим на лечение. Резултатите от няколко големи клинични проучвания показаха, че прилагането на смесени инсулинови аналози два пъти дневно е по-ефективно от еднократното въвеждане на инсулин glargine за понижаване на нивата на А1c при диабет тип 2. В рандомизирано изпитване, обхванало 12 болни, BIAsp 30 двукратно дневно е имал с 34% по-изразен глюкозопонижаващ ефект в сравнение с еднократното въвеждане на инсулин glarginе. В допълнение, инсулиновата площ под кривата (area under the curve, AUC) е била с 28% по-голяма и ендогенната секреция на инсулин е била по-силно потисната (щадящ ефект върху бета-клетките на панкреаса) при прилагането на BIAsp 30 в сравнение с еднократната доставка на glarginе.. Проучването INITIATE (Initiation of Insulin to Reach A1C Target) e 28-седмично паралелно изследване върху 233 пациенти на лечение с metformin в доза над 1000 mg/ден самостоятелно или в комбинация с други OADs. Участниците са имали А1c>8.0% и до началото на проучването не са били лекувани с инсулин. Дозата на metformin е била увеличена до 2550 mg/ден. Секретагозите са били преустановени. Включена е терапия с BIAsp 30 в доза 5-6 единици двукратно дневно или glargine 10-12 единици вечер преди лягане. Целта е постигане на плазмена глюкоза на гладно между 4.4 и 6.1 mmol/l. В края на 28-ма седмица, средната стойност на А1c е била 6.9% в групата на BIAsp 30 спрямо 7.4% в групата на glargine. По-голяма част от болните, получавали смесен инсулинов аналог, са достигнали нива на А1c<6.5% (42% спрямо 28%) и А1c< 7.0% (66 спрямо 40%) в сравнение с тези на glarginе. Честотата на хипогликемичните инциденти е била по-висока в групата на BIAsp 30 (3.4 епизода на пациент на година спрямо 0.7 епизода при glargine). По-изразено наддаване на тегло (средно с 5.4 kg) е било регистрирано при участниците, лекувани със смесен инсулинов аналог, съпоставени с тези на инсулин glargine (средно с 3.5 kg). В сходно клинично изследване, при пациентите, лекувани с BIAsp 30 и metformin е било постигнато по-ниско ниво на А1с с 0.5% в сравнение с получавалите glargine и glimepiride. Терапия, при която е прилаган BIAsp 30, е имала сходна ефективност за понижаване на нивата на А1c с базално-болусния режим, включващ инсулин detemir и инсулин aspart (1.42 спрямо 1.69%, р=0.106), при значително по-нисък риск за хипогликемични епизоди. Malone и сътр. са сравнили смесения инсулинов аналог lispro 75/25, приложен двукратно дневно в комбинация с metformin, с инсулин glargine, също комбиниран с metformin, при 105 души с диабет тип 2. Смесеният инсулинов аналог lispro 75/25 е довел до сигнификантно по-ниски нива на А1c в сравнение с инсулин glargine (7.4 спрямо 7.8%), като по-голям брой участници са постигнали стойности на А1c<7.0% (42 спрямо 18%). Наддаването на тегло и честотата на хипогликемичните инциденти са били по-изразени при пациентите на lispro 75/25 (3.2 kg спрямо 1.6 kg) и (0.68 към 0.39 епизода на пациент на месец). По-изразеният глюкозопонижаващ ефект на смесените инсулинови аналози в сравнение с инсулин glargine се доказва и от данни от клиничната практика. Ретроспективен анализ на електронните досиета на 8166 пациенти с диабет тип 2 в САЩ, установи, че лекуваните със смесен инсулинов аналог, прилаган два пъти дневно, имат средно с 0.49-0.68% по-изразено намаляване на нивата на А1c в сравнение с тези, които използват glargine еднократно дневно или смесен човешки инсулин 70/30 два пъти дневно. Посочените резултати контрастират с тези, получени от 24-седмично проучване на 371 души с диабет тип 2. Участниците са били с изходни нива на А1c 7.5-10% и са приемали OADs (СУП и metformin). Те са били рандомизирани на инсулин glargine еднократно сутрин в комбинация с glimepiride и metformin или само на смесен инсулинов аналог BIAsp 30 двукратно дневно (след спиране на ОADs). Дозите на инсулините са били титриране до постигане на FPG<5.6 mmol/l. Пациентите, получавали инсулин glargine с ОADs, са имали по-значимо понижаване на нивата на гликиран хемоглобин (-1.64% срещу -1.31%) и по-малка честота на нощна хипогликемия (28.6% срещу 45.5%) в сравнение с тези на терапия с BIAsp 30. Нови алтернативи за лечение на диабета На фармацевтичния пазар се появиха нови медикаменти с различен механизъм на действие. Exenatide е инкретинов миметик за субкутанно приложение, който стимулира глюкозозависимата инсулинова секреция. Въвеждането на exenatide преди хранене е свързано с понижаване на постпрандиалната плазмена глюкоза. Ефектът му върху А1c е умерен (редуциране с не повече от 1%). Предимство на инкретиновия миметик е, че води до намаляване на телесната маса, средно с 1.6–2.8 kg за период от 30 седмици. Dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) е ензим, който инактивира инкретините - глюкозозависимия инсулинотропен полипептид (glucose-dependent insulinotropic polypeptid, GIP) и глюкагоно-подобния пептид (glucagon-like peptide-1, GLP-1). Използването на инхибитори на DPP-IV е друга терапевтична възможност при пациентите с диабет. Добавянето на един от двата инхибитора на DPP-IV - sitagliptin или vildagliptin – към терапията с metformin намалява А1с с 0.5-1%, без да води до наддаване на тегло. Тези медикаменти имат предимството и да се прилагат перорално, както и да имат много добър профил на поносимост при възрастните хора. Недостатък е, че имат относително висока цена, както и клиничният опит с тяхното приложение все още е ограничен. Поради това, те не бяха включени в публикувания наскоро терапевтичен алгоритъм на ADA/EASD за лечение на диабет тип 2. Нова алтернатива е и инхалаторният инсулин, който в комбинация с базален инсулин показва сходна ефективност и профил на безопасност със стандартния базално-болусен инсулинов режим (приложен субкутанно). До момента не са провеждани сравнителни проучвания между инхалаторния инсулин и инсулиновите аналози. В сравнение с инжекционния RHI, инхалаторният инсулин има по-бързо начало на действие, но продължителността на действие и концентрацията на инсулин в циркулацията е сходна. Избор на инсулинов препарат, започване на терапията, титриране на дозата Целите на терапията при диабет тип 2 е постигане на оптимален гликемичен контрол чрез поддържане на А1c<6.5% (според ААСЕ и EASD) или <7% (според ADA). Ако целите не могат да бъдат постигнати с перорални антидиабетни медикаменти, следващата стъпка е добавянето на базален или на смесен инсулинов аналог към лечението с OADs. Тази стратегия е сравнително лесна за приложение. Алтернативен подход при болни, при които не може да бъде поддържан адекватен контрол с OADs, да се добави инкретинов миметик (exenatide). Пациентите с диабет, при които А1c се запазват трайно над 6.5-7.0%, въпреки комбинираното лечение, трябва да започнат лечение с: - базален инсулин (при високи стойности на FPG) - болусен инсулин (ако нивата на PPG са високи) - смесен инсулинов аналог или базално-болусен инсулинов режим (при едновременно повишени FPG и PPG) Metformin е особено подходящ за комбинирано прилагане със смесен или с бързодействащ инсулинов аналог. Не се препоръчва едновременното използване на инсулинови секретагози с бързодействащ инсулин, но те могат да се прилагат с базален инсулинов аналог. На този етап не е показано комбинирането на exenatide с инсулинов препарат. За разлика от САЩ, в ЕС не е разрешено и прилагането на тиазолидиндиони в комбинация с инсулин поради повишената опасност от задръжка на течности и изостряне на застойната сърдечна недостатъчност. Базално-болусната терапия с множество дневни инжекции (multiple daily injections - MDI) или инсулинова помпа се счита за подход, най-близък до физиологичната секреция на инсулин. МDI лечението е особено ефективно за постигане на оптимален гликемичен контрол, но не е приемливо за част от пациентите. То изисква поставянето на четири или повече инжекции дневно, неколкократно измерване на кръвната глюкоза и продължително обучение на болния. При всеки диабетик е необходимо индивидуализиране на терапията за постигане на целите при минимален риск от хипогликемия. Началната доза на инсулина се определя от степента на хипергликемията и от стойностите на А1c. Независимо от избора на алгоритъм, дозата на инсулина се титрира според резултатите от мониторирането на плазмената глюкоза на гладно, до постигане на терапевтичните цели. Ако до една седмица не се постигне оптимален контрол, дозата трябва да се увеличи с 1-3 единици за всеки 2.8 mmol/l над нормата за плазмената глюкоза на гладно. Обратно, дозата трябва да се намали със същото количество, ако нивата на кръвната глюкоза са твърде ниски или има данни за хипогликемичен епизод. Интензифицираните режими не са показани при всички болни. При тези с тежки съпътстващи заболявания, с диабетна микро- или макроангиопатия и с чести хипогликемии е по-подходящ по-опростен и щадящ инсулинов режим. Инсулиновите аналози имат по-висока цена от човешките инсулини, което е причина за по-ограниченото им прилагане. Преди да се избере даден инсулинов аналог, трябва да се уточни кой от трите подхода ще се използва при дадения пациент. Изборът на препарат трябва да се ръководи от предпочитанията на болния, стила на живот, наличността на даден аналог в аптечната мрежа, използваните устройства (писалки). Преодоляване на практическите бариери, свързани с инсулинолечението Има няколко практически бариери, които трябва да се преодолеят, за да се започне успешно лечение с инсулин при диабет тип 2 и да се подобри комплаянса на пациентите. Страхът, свързан с убожданията, може да се преодолее като се обясни на болния, че съвременните технологии, при които се използва лазер и силиконово покритие правят иглите по-тънки и по-лесно проникващи през кожата. Друго постижение на съвременните технологии са писалките. Те позволяват по-точно дозиране на инсулина, по-голяма гъвкавост при титриране на дозите, по-удобни са, по-дискретни, поради което са предпочитат от пациентите пред използването на обикновените спринцовки и флакони. Съвременните инсулинови пенове са много лесни за използване, поради което е необходимо и по-кратко обучение за работа с тях. Сравнителните проучвания при инсулините, прилагани с писалка, са сравнително малко на брой. Данните от наскоро проведено изследване върху предпочитанията на пациентите между FlexPen (Novo Nordisk) and OptiClik (Sanofi-Aventis) показват, че FlexPen е по-удобен, по-лесен за дозиране и с него се допускат по-малко грешки при титриране на дозата. Посочените резултатите са предварителни и трябва да се тълкуват предпазливо. Страхът от хипогликемични инциденти може да се преодолее чрез правилното обучение на пациентите за точно дозиране на инсулиновите препарати. Въвеждането на инсулиновите аналози в клиничната практика значимо намали честотата на хипогликемичните епизоди. Рискът за усложнения, свързани с инсулинолечението, може да се редуцира и чрез правилния избор на пациенти (лекарят трябва да се увери, че лечението отговаря на стила на живот на болния, тоест съобразен е с работното му време, двигателния режим, броя на храненията) и чрез прецизното им обучение. Д-р Кремена ДИМИТРОВА Използван източник: 1 Levy P. Insulin analogs or premixed insulin analogs in combination with oral agents for treatment of type 2 diabetes. Medscape General Medicine 2007; 9(2): 12 Изводите за клиничната практика Пациентите трябва да знаят, че диабет тип 2 е прогресивно заболяване и инсулинолечението е част от терапията. Независимо, че първоначалният подход включва прилагането на OADs, преобладаващата част от диабетиците впоследствие преминават на инсулин, за да се осигури оптимален гликемичен контрол. Инсулиновата терапия стана по-удобна и по-лесно приспособима към нуждите на пациента благодарение на въвеждането на инсулиновите аналози в клиничната практика, както и на новите устройства и системи за доставяне на инсулин. Еднократното или двукратно въвеждане на аналози с продължително действие съвместно с OADs, намалява нивата на А1c при пациенти с повишени стойности на FPG при минимален риск за хипогликемия. Бързодействащите аналози, приложени непосредствено преди или по време на хранене, редуцират вариациите в PPG, както и А1c. Използването на смесени инсулинови аналози представлява нов, ефективен и удобен терапевтичен подход за контролиране на FPG, PPG и А1c при диабет тип 2. Те дават възможност за преодоляване на практическите бариери, които възпрепятстват успешната инсулинова терапия. В сравнение с конвенционалните инсулинови препарати, аналозите намаляват риска за хипогликемия, което подобрява комплаянса на пациентите. Изборът на подходящ инсулинов аналог и устройство може да улесни болните при преминаване от перорална към инжекционна терапия. Обучението на пациентите за благоприятните ефекти на инсулина, правилното дозиране, поведението при хипогликемия, също могат да намалят безпокойството и да увеличат комплаянса на болните. Изборът на инсулинов препарат трябва да се ръководи и от индивидуалните показатели, предпочитанията и начина на живот на всеки отделен пациент. Като цяло, началният режим с инсулин трябва да бъде по-опростен и след това да се преминава към по-сложни терапевтични схеми.