Инсулин glargine предлага предимства при възрастни пациенти с диабет тип 2



01/10/2007
Започването на инсулинова терапия с еднократно дневно приложение на базален инсулин glargine, добавен към прилаганото до момента лечение с перорални антидиабетни средства (oral antidiabetic agents - OADs) предлага предимства при възрастни пациенти с диабет тип 2 пред преминаването на готова инсулинова смес от 30% бързодействащ човешки и 70% човешки neutral protamine hagedorn инсулин (NPH 70/30, бифазен човешки инсулин) с преустановяване на приема на OADs, показаха резултатите от проучване (1). В това 24-седмично, мултицентърно (66 медицински центъра в 10 европейски страни), отворено, рандомизирано (1:1) с паралелни групи проучване са участвали 364 пациенти с диабет тип 2 и неадекватен до момента гликемичен контрол, при които е било назначено еднократно дневно лечение с инсулин glargine сутрин в комбинация с OADs през деня (glimepiride+metformin) (glargine+OAD) или два пъти дневно монотерапия с бифазен човешки инсулин (biphasic human insulin - BHI 70/30), прилаган преди сутрешната закуска и преди вечерята. Инсулиновата доза в двете групи е била титрирана за постигане на прицелно ниво на кръвна глюкоза на гладно (FBG)<5.6 mmol/l и на кръвна глюкоза преди вечерното хранене <5.6 mmol/l в групата на BHI 70/30. Анализът е проведен при 130 пациенти на възраст >65 години, с индекс на телесна маса (BMI)6.7 mmol/l и на хемоглобин (Hb)А1с между 7.5% и 10.5%, от които - лечение с glargine+OAD са получавали 67 души и с BHI 70/30 - 63 души. Двете групи са били със сходни демографски характеристики и сходна изходна степен на гликемичен контрол (HbА1с и FBG), с малко по-голям дял на жените в групата на инсулин 70/30. Проследени са били следните показатели: HbА1с (на 12 и 24 седмица), FBG, хипогликемия, инсулинова доза и нежелани странични действия. Пациентите в групата на glargine+OAD са взимали OADs за средно 8.9±5.9 години преди това, в сравнение с 6.9±5.2 години в групата на 70/30. Резултати Нивото на HbА1с се е понижило и в двете групи - glargine+OAD (от 8.8% на 7.0%) и BHI 70/30 (от 8.9% на 7.4%), като средното понижаване на HbА1с с glargine+OAD е било с 1.9% спрямо с 1.4% с инсулин 70/30 (р=0.003). Значимо повече пациенти, лекувани с glargine+OAD, са постигнали препоръчваното ниво на HbА1с <7.0% в сравнение с получавалите инсулин 70/30, като съответно: - без епизоди на хипогликемия са били 41 души (61.2%), спрямо 24 души (38.1%) (р=0.01) - без нито един епизод на потвърдена хипогликемия (3.3 mmol/l) - 18 души (26.9%) спрямо пет души (7.9%) - без епизоди на потвърдена нощна хипогликемия - 37 души (55.2%) спрямо 19 души (30.2%), (р=0.006) Нивото на кръвната глюкоза на гладно се е понижило значимо по-изразено с glargine+OAD (-3.2 mmol/l) отколкото с 70/30 (-2.2 mmol/l) (p=0.002). Повече пациенти в първата група са постигнали ниво на FBG <5.6 mmol/l – 23 души (34.3%) спрямо 12 души (19.1%) от лекуваните с 70/30 (р=0.031). При рандомизираните на glargine+OAD са възникнали по-малко епизоди на потвърдена хипогликемия изобщо (3.68/пациент-година) в сравнение с получавалите 70/30 (9.09/пациент-година) (р=0.008). Честотата на потвърдена хипогликемия през деня (кръвна глюкоза <3.3 mmol/l) също е била пропорционално по-малка в групата на glargine+OAD (3.29 спрямо съответно 8.38 пациент-година). Почти половината от пациентите с диабет тип 2 са на възраст най-малко 65 години. Лечебните цели при подобна популация се различават от тези при по-младите пациенти, като терапевтичният подход може да се нуждае от промени, които да съответстват на придружаващите заболявания и на психосоциалните промени, съпътстващи напредването на възрастта, както и на хранителните навици. Проучвания при пациенти с диабет тип 2, въпреки че в тях не са участвали хора в напреднала възраст, показаха, че за постигането на добър гликемичен контрол е необходимо да се включи инсулиново лечение. При популация над 65 години е особено важно да се прилага по-лесен за изпълнение инсулинов режим поради когнитивните нарушения, свързани с напредването на възрастта. Интензифицирането на терапията налага по-чест самоконтрол на кръвната глюкоза за намаляване на риска за хипогликемии, което представлява проблем (когнитивен и икономически) при подобна популация. В същото време, хипогликемиите водят при възрастните хора до по-сериозни клинични последици. Поради посочените проблеми, авторите на настоящото проучване са си поставили за цел да сравнят профила на ефективност и на безопасност на два инсулинови режима при пациенти на възраст 65 години и повече. Преди рандомизацията е била прилагана терапия със сулфонилурейни препарати, която в групата на glargine+OAD е била заменена с glimepiride*, докато терапията с metformin (>850 mg еднократно дневно) е била продължена без промяна. Дозите на metformin и glimepiride са останали постоянни в хода на проучването, като средната дневна доза на glimepiride е била 3.4 ±0.5 mg и на metformin - 1,922.0 ±475.8 mg. Кръвноглюкозните профили (8-кратни измервания) са били сходни в двете групи преди започване на инсулиновото лечение. В края на проучването понижаването на изходните стойности на кръвната глюкоза (на гладно, след хранене на обяд, преди и след вечеря) е било значимо по-изразено при терапията с glargine+OAD отколкото при тази с 70/30. Дозата на инсулин glargine е била повишена от изходна доза 9.83/-2.0 IU до 24.4±10.3 IU в края на 24 седмица. Дозата на готовата инсулинова смес, прилагана преди закуска, е била увеличена от 10.33/-2.8 IU до 34.93/-20.3 IU, а преди вечеря от 10.33/-2.8 IU до 31.0±18.5 IU. Не е била установена значима разлика между двете групи по отношение на наддаването на тегло (с 1.3±3.0 kg при лечение с glargine+OAD и с 2.2±3.9 kg при лечение с 70/30; р=0.17). Най-честите нежелани странични реакции са били: дихателни нарушения (glargine+OAD - 11.9%; 70/30 - 12.7%), неврологични смущения (glargine+OAD - шест събития при четирима пациенти (6.0%); 70/30 - 18 събития при 10 пациенти (15.9%), стомашночревни оплаквания (glargine+OAD - 11 събития при 9 patients (13.4%); 70/30 - 8 събития при четирима пациенти (6.4%). По-голямата честота на стомашночревно дразене в групата на glargine+OAD вероятно се дължи на приложението на metformin. По-голямата честота на неврологични нарушения при лекуваните с инсулин 70/30 може да е свързана с предхождаща (неизвестна до момента) невропатия или да е следствие на по-честите епизоди на хипогликемия. Терапевтичният режимът с glargine+OAD е позволил на 55% от пациентите да постигнат ниво на HbA1c <7% без да преживеят епизод на нощна хипогликемия, в сравнение със 30% от лекуваните с инсулин 70/30. Намаленият риск за хипогликемия при терапия с glargine+OAD при по-възрастната популация с диабет тип 2 е особено важен резултат. Страхът от хипогликемия е една от основните бариери за започване и оптимизиране на инсулиновата терапия, като хората в напреднала възраст са по-склонни към хипогликемия, която при тях има по-сериозни последици. Честотата на хипогликемичните епизоди в групата на базален инсулин+OAD е около 50% по-малка, при това - при постигане на по-ниско ниво на кръвната глюкоза, в сравнение с прилагането на двукратна инсулинова смес. Резултатите от това проучване показват, че при пациенти с диабет тип 2 на възраст >65 години лечението с базален инсулин+OAD има по-благоприятен профил на ефективност и безопасност в сравнение със самостоятелното прилагане на готова инсулинова смес, тъй като постига по-добър гликемичен контрол при намален риск за хипогликемия. Инсулин glargine се инжектира еднократно дневно (преди сутрешната закуска в това проучване) и позволява по-лесно започване на инсулинова терапия при възрастни хора. Често в клиничната практика, когато се назначава терапия с готова инсулинова смес - приемът на OADs се преустановява, поради което авторите на настоящото проучване се приложили същия подход. Обратно – базалният инсулин често се прилага в комбинация с OADs и особено с metformin. В настоящото проучване не е прилагано лечение с инсулин 70/30+metformin. Може да се предположи, че подобен режим би довел до намаляване на инсулиновата доза и съответно на честотата на хипогликемиите, както и на наддаването на тегло. Подобен режим налага обаче двукратно инжектиране и по-чест самоконтрол на кръвната глюкоза. * В проучването са прилагани Lаntus и Amaryl на Sanofi-Aventis. Инсулините (базален и смесен) са били инжектирани с писалки Използван източник: 1. Janka H, Plewe G., Busch K. Combination of oral antidiabetic agents with basal insulin versus premixed insulin alone in randomized elderly patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2007;55(2):182-188 www.blackwell-synergy.com/loi/jgs Изводите за клиничната практика При възрастни пациенти с диабет тип 2, добавянето на една сутрешна инжекция glargine към терапията с OAD е по-лесен режим за започване на инсулинова терапия, който води до значимо по-ефективно подобряване на гликемичния контрол при намалена честота на хипогликемия отколкото преминаването на монотерапия с инсулин 70/30, прилаган два пъти дневно.