Добавянето на инсулинов аналог към терапията с перорални антидиабетни средства може да подобри гликемичния контрол при диабет тип 2



01/10/2007
Прилагането на всеки един от три вида инсулинови аналози към досегашното лечение с перорални антидиабетни средства подобрява значимо гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2, показаха резултатите от британското проучване 4-T (Treating to Target in Type 2 Diabetes), представени на 43-ата годишна среща на Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), провела се през септември в Амстердам, Холандия. Данните от това изследване бяха публикувани през септември и в New England Journal of Medicine (1). Участниците, получавали две до три инжекции инсулинов аналог дневно, са постигнали по-добър контрол на кръвната глюкоза, но с цената на по-чести хипогликемични епизоди и на по-голямо наддаване на тегло в сравнение с получавалите еднократно базален инсулин дневно. По-малко от една четвърт от пациентите са успели да поддържат препоръчваните прицелни нива на кръвната глюкоза (HbA1c <6.5%) за период от една година с един вид инсулинов аналог, независимо от неговия тип. В 4-Т са сравнявани едногодишните ефекти на три вида инсулинова терапия – бифазен инсулин aspart 30 (NovoMix 30), прилаган два пъти дневно; инсулин aspart (NovoRapid), прилаган три пъти дневно преди хранене и базален инсулин detemir (Levemir)*, прилаган еднократно, като всичките аналози са добавени към двойна перорална терапия с metformin и сулфонилурейни препарати при пациенти, поддържали с подобна терапия субоптимален гликемичен контрол (НbА1с 7-10%). След три месеца е било постигнато понижаване на изходното ниво на HbA1c със съответно 1.3%, 1.4% и 0.8%, като тази разлика е била поддържана трайно до края на едногодишното проследяване. Участниците са получавали само един вид инсулинов аналог, с изключение на случаите с неконтролирана хипергликемия, дефинирана като НbА1с >10% или като две последователни стойности >8% за период от 24 седмици. В групата на бифазен aspart е било установено средно редуциране на HbA1c до 7.3% спрямо 7.2% в групата на прандиален aspart (р=0.08) и 7.6% в групата на базален инсулин detemir (р<0.001 в сравнение с първите две групи). HbA1c <6.5% е било поддържано при 17%, 23% и 8.1% от пациентите съответно. Честотата на сериозните хипогликемични епизоди е респективно 5.7, 12.0 и 2.3 на пациент на година, докато наддаването на тегло е с 4.7, 5.7 и с 1.9 kg. Финалните резултати от проучването се очакват през 2009 година, като те ще отговорят на въпроса колко често е необходимо да се включи втори инсулин и дали прицелните нива на гликемичен контрол могат да бъдат постигнати при едновременното използване на два вида инсулин. „Ние научихме от проучването UKPDS, че диабет тип 2 е прогресиращо състояние, поради което повечето от пациентите могат да се нуждаят от инсулинова терапия, коментира проф. Рури Холман, който е водещ изследовател не само в UKPDS, но и в 4-Т. „Очакваме, че 4-Т ще помогне на пациентите и лекарите да избират този тип инсулин, който трябва да се прилага първоначално, тъй като ще знаем какво е влиянието върху гликемичния контрол, теглото и хипогликемията. Резултатите на настоящия етап подсказват обаче, че ще е необходим повече от един тип инсулин, за да бъдат поддържани прицелните нива на кръвната глюкоза в дългосрочен план“. Допълнителна информация за 4-Т можете да прочетете на www.dtu.ox.ac.uk/4-T. Това рандомизирано, контролирано отворено проучване бе проведено в 58 медицински центрове, като обхвана 708 пациенти с диабет тип 2 със средна давност на заболяването девет години, поддържали до момента неадекватен гликемичен контрол с максимално толерирани дози metformin и СУП. Обсъждане Отдавна се дискутира дали ранното прилагане на инсулин или инсулиновата стратегия като цяло могат да бъдат от полза при диабет тип 2. Въпреки че инсулинът е безспорно най-мощното средство за понижаване на кръвната глюкоза, патофизиологичното основание за неговото прилагане при пациенти, които все още имат собствено производство на инсулин, е по-малко изяснено. Повечето от пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло или със затлъстяване и имат резистентни на действието на инсулина скелетни мускули, черен дроб и адипозна тъкан. Успоредно и/или в отговор на тези нарушения, тези болни често имат повишени концентрации на инсулин на гладно. Терапевтичният подход, който подобрява инсулиновото действие и поради това намалява нуждите от инсулин изглежда по-примамливо решение отколкото е самият инсулин. В UKPDS убедително бе доказано, че инсулинът води до по-голяма честота на хипогликемични епизоди и до наддаване на тегло в сравнение с пероралните антидиабетни средства. В допълнение на всичко това, няма окончателни данни коя от стратегиите за инсулинова терапия е най-подходяща при пациентите с диабет тип 2. Целта на 4-Т е да отговори на някои въпроси по отношение на инсулиновата терапия при диабет тип 2. Затова, то е насочено да изследва ефектите върху гликемичния контрол, които оказва добавянето на инсулин към лечението с перорални антидиабетни средства и необходимостта от по-интензивни инсулинови режими за поддържането на гликемичен контрол в дългосрочен план, както и за създаването на калкулатор на инсулиновата доза. В това изследване участват само пациенти на терапия с класически перорални антидиабетни средства като метформин и СУП. Резултатите от него за много важни, за да научим не само коя стратегия помага за оптимизиране на гликемичния контрол при ниска честота на странични действия, но също така и при кои подгрупи специфичните инсулинови режими постигат най-големи ползи. Наред с това, проучването ще предостави и повече информация за икономическата ефективност на инсулиновата терапия. * И трите инсулинови аналози са на фирма NovoNordisk Използван източник: 1. Holman R., et al for the 4-T Study Group. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. September 21, 2007 (10.1056/NEJMoa075392) www.nejm.org Извод за клиничната практика Добавянето на бифазен или на прандиален инсулин aspart намалява по-изразено нивата на кръвната глюкоза в сравнение с базален инсулин detemir, но това е свързано с по-голям риск за хипогликемия и наддаване на тегло, е основният извод от 4-Т