ADVANCE: Noliprel/Noliprel Forte при всички пациенти с диабет тип 2?



01/10/2007
Рутинното прилагане на фиксираната комбинация Noliprel/Noliprel Forte при широк спектър от пациенти с диабет тип 2 води до намаляване на риска за големи съдови инциденти, включително за смърт, показаха резултатите от проучването Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE), представени през септември на конгреса на European Society of Cardiology във Виена, Австрия, и публикувани в списание Lancet (1). За период от пет години, един коронарен инцидент може да бъде предотвратен на 75 лекувани с тази комбинация пациенти, е основният извод на авторите. Те предлагат при всички хора с диабет тип 2 да се прилага фиксираната комбинация Noliprel/Noliprel Forte, независимо от изходното ниво на АН или от използваните други антихипертензивни средства за осигуряване на сърдечно-съдова протекция. Този подход налага минимално титриране на дозата и води до малко странични действия, което го прави лесно приложим за клиничната практика. Лекарите, участвали в ADVANCE, са взимали самостоятелно решение каква друга антихипертензивна терапия да прилагат с две изключения - не е било разрешено лечение с тиазидни диуретици и единственият позволен АСЕ инхибитор е бил perindopril, до максимална доза 4 mg/ден, с цел да се избегне опасността пациенти, които са взимали този медикамент до момента на включването им в проучването, да надхвърлят максималната доза от 8 mg при попадането им в активната група. Първичните крайни показатели за оценка са били композитните макроваскуларни и микроваскуларни събития. Честотата на събитията - макроваскуларни (нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт и сърдечносъдова смърт) и микроваскуларни (нефропатия и ретинопатия) - е била анализирана общо и отделно. За средно 4.3 години, в сравнение с плацебо, терапията с Noliprel/Noliprel Forte е довела до средно понижаване на систолното АН с 5.6 mm Hg и на диастолното АН с 2.2 mm Hg. Относителният риск за макро- и микроваскуларни събития е бил значимо намален с 9% в групата на активно лечение (редукция на абсолютния риск с 1.3%, 15.5% спрямо съответно 16.8% от контролите на плацебо). Основните резултати са посочени във фигурата. Смъртността от ССЗ също е била значимо по-ниска при лекуваните с Noliprel/Noliprel Forte ( намален относителен риск с 18%). В групата на активно лечение са възникнали сигнификантно по-малко коронарни инциденти - 14% (8.4% спрямо 9.6%; р=0.020). Лечението с Noliprel/Noliprel Forte е било свързано със значимо намаляване с 21% на всички бъбречни събития и на микроалбуминурията (19.6% спрямо 23.6%; р<0.0001). Основни резултати от проучването ADVANCE На всеки 66 пациенти, които получават дългосрочно лечение с Noliprel/Noliprel Forte, може да бъде избегнат най-малко един случай на значим съдов инцидент за период от пет години, като директен ефект на терапията. Най-голяма заслуга за понижаване на риска за макро- и микроваскуларни събития с 9% има редуцирането на риска за сърдечносъдова смърт с 18%. Това означава, че за период от пет години един случай на смърт от ССЗ може да бъде избегнат на 79 пациенти, ако получават лечение с Noliprel/Noliprel Forte. Режимът с тази фиксирана комбинация е бил с добра поносимост. Още по време на началния кратък курс на лечение се изявява онази малка група пациенти, които имат непоносимост към комбинацията, и само един контролен преглед е необходим, за да се определят подходящите за дългосрочно прилагане на този режим случаи. „Tова е проста стратегия, която води до намаляване на съдовите инциденти и смърт. Тя доказа, че е практична и лесна за изпълнение при различни клинични обстоятелства и поради това може да бъде подходяща за първичната здравна мрежа“, коментират авторите. Усилията за понижаване на АН могат да предпазят пациентите с диабет от макроваскуларни събития. Има също така доказателства, че ACE инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери намаляват риска за микроваскуларни усложнения (диабетна нефропатия). Постигането на прицелното ниво на АН изисква сътрудничество от страна на пациента, по-стриктно наблюдение от страна на лекуващите лекари и координиране на усилията, което често не се изпълнява в „реалния живот“. Резултатите от това проучване подкрепят тезата, че съдовият риск е повишен при пациентите с диабет тип 2, дори и при липсата на хипертония. *?ADVANCE е рандомизирано, контролирано проучване, проведено в 215 здравни заведения в 20 държави от Aзия, Aвстралия, Eвропа и Северна Америка с цел да изследва дългосрочните резултати върху съдовите усложнения и смъртността от добавянето на Noliprel/Noliprel Forte, независимо от изходното ниво на АН и прилагането на други антихипертензивни средства, при пациенти с диабет тип 2. * В него са участвали пациенти с диабет тип 2, диагностициран след 30-годишна възраст, навършили поне 55 години по време на рандомизацията, с установено сърдечносъдово заболяване или с най-малко един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор за ССЗ. * Пациенти, които при подбора, са се нуждаели от незабавно дългосрочно прилагане на инсулинова терапия са били изключени от участие. Изходните нива на АН не са били критерий за изключване. * Пациентите са били рандомизирани да получават Noliprel всекидневно (5569 души), като при добра поносимост - дозата е била удвоена на третия месец, или плацебо (5571 души). * На 3-и, 4-и и 6-и месец и след това два пъти в годината са били контролирани АН, нивото на гликирания хемоглобин, албуминурията и други показатели. * Средната изходна възраст на участниците е 63 години, 43% са жени, средната възраст, когато е бил диагностициран диабет тип 2, е 58 години, 32% са били с анамнеза за ССЗ, 12% - с предишен миокарден инфаркт, средното систолно АН е било 145 mm Hg и средното диастолно АН - 81 mm Hg. * 15% са били пушачи, средното ниво общия холестерол е било 5.2 mmol/l и средният индекс на телесна маса - 28 kg/m2. * 43% от пациентите са получавали ACE-инхибитор до рандомизацията. * Над 90% от участниците са взимали едно или повече глюкозопонижаващи средства до края на проучването, над 75% са били на придружаваща терапия с други антихипертензивни средства. * В края на проучването, средното ниво на гликиран хемоглобин е 6.9%, на плазмена глюкоза - 7.2 mmol/l и на общ холестерол - 5.0 mmol/l, като резултатите са били сходни в двете групи. Повече пациенти са се нуждаели от приложение на инсулин, независимо от групата. * ADVANCE е проведено с финансовата подкрепа на фирма Servier и National Health and Medical Research Council of Australia. Използван източник: 1.?Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial). Lancet 2007, 370(9590):829-40