Кардио-диабет: нови обединени указания за лечeние в Европа



01/07/2007
Глюкозният интолеранс е спектър от нарушения между нормални гликемични стойности и изявен диабет, като сърдечносъдовият риск расте през целия континуум Европейското дружество по кардиология (ESC, www.escardio.org) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD, www.easd.org) издадоха съвместни указания за контрол на диабета и свързаната с него сърдечносъдова заболеваемост (1). Можете да прочетете оригиналния документ на адрес: www.escardio.org/NR/rdonlyres/C1073F34-7F1A-48AA-8B3D-EB6AC273B790/0/Guidelines_Diabetes_ES_2007.pdf Хората с диабет тип 2 имат еквивалентен сърдечносъдов риск с пациентите без диабет, които вече са преживяли коронарен инцидент. Хората с коронарна сърдечна болест често са с недиагностициран диабет тип 2 или по-ранен стадий на нарушена глюкозна хомеостаза - нарушен глюкозен толеранс (НГТ) или нарушена глюкоза на гладно (НГГ), или и двете отклонения. Документът обръща внимание на нарушената глюкозна хомеостаза (НГТ или НГГ) като рисков фактор за сърдечносъдово заболяване и подчертава, че повечето от преждевременните случаи на смърт при пациенти с глюкозен интолеранс се срещат при популацията с НГТ. НГТ е самостоятелен рисков предиктор за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Кохортни проучвания при хора без диабет показаха двойно по-висока смъртност от сърдечносъдово заболяване (ССЗ) при случаите с повишена плазмена глюкоза* на втория час (ПГ2ч) в сравнение с индивидите с нормогликемия. Данните от публикувано наскоро изследване при 286 пациенти, хоспитализирани поради остър инсулт, посочи, че само 20% от тях са с нормален глюкозен толеранс, 20% са с анамнеза за диабет, 16% са с новодиагностициран диабет, 23% имат НГТ, 0.8% - НГГ и останалите 20% са с транзиторна хипергликемия (2). Провеждането на орално обременяване с глюкоза при пациенти с остър миокарден инфаркт показа, че 65% имат нарушена глюкозна регулация, от които 25% са с недиагностициран до момента диабет и 40% - с НГТ. Сред болните с остри коронарни синдроми, делът на диабетиците е 45%. Постпрандиалната хипергликемия – със или без диагностициран диабет, е сърдечносъдов рисков фактор и този факт повдига въпросът дали глюкозопонижаващо лечение трябва да се назначава и прилага още в стадия на НГТ. Това е много отговорно решение от клинична гледна точка, тъй като макроангиопатията започва още преди хипергликемията да достигне диабетни стойности. Ползите от интервенциите за промяна в стила на живот (диета и физическа активност) са доказани както за профилактика на самия диабет тип 2, така и на свързаните с него сърдечносъдови заболявания. Промяната в стила на живот при пациенти с диабет тип 2 представлява: физическа активност 30 минути/ден; енергиен внос около 1500 kcal/ден; мазнини – 30-35% от общите дневни калории (10% мононенаситени мастни киселини - маслинено олио, ограничаване на транс-мазнините); фибри 30 g/ден; избягване на течни моно- и дизахариди. Рискът за коронарна артериална болест расте през целия континуум от глюкозни стойности, които се намират между нормален глюкозен толеранс и клиничен диабет. Поради това, пациентите, попадащи в спектъра от нарушения в глюкозния метаболизъм - изявен диабет, нарушен глюкозен толеранс и/или нарушена глюкоза на гладно, или дисгликемия като компонент на метаболитния синдром - имат повишен сърдечносъдов риск. Контрол на хипергликемията При пациентите с диабет тип 1 - интензифицираната инсулинова терапия е златен стандарт за лечение. Тя се прилага заедно с подходяща диета и самоконтрол на кръвната глюкоза, като прицелното ниво на HbA1c е <7%. При пациентите с диабет тип 2 целта е да се постигне ниво на HbA1c<7% или 6.5%. Изборът на терапия, която да отговаря на индивидуалните нужди, зависи от стадия на заболяването и от доминиращия метаболитен фенотип. Подборът на подходящите глюкозопонижаващи средства се определя от глюкометаболитното състояние, като: за контрол на постпрандиалната хипергликемия са подходящи: алфа-глюкозидазни инхибитори, бързодействащи инсулинови секретагози или бързодействащи инсулини/инсулинови аналози за контрол на хипергликемията на гладно са ефективни: метформин, дългодействащи сулфонилурейни препарати (СУП), глитазони и дългодействащи инсулини/инсулинови аналози за намаляване на инсулиновата резистентност са подходящи метформин, глитазони и алфа-глюкозидазни инхибитори за коригиране на инсулиновия дефицит - инсулинови секретагози (СУП или глиниди), или инсулин При пациентите с диабет тип 2 и наднормено тегло метформин е терапия на първи избор, която може да се прилага и в комбинация с други антидиабетни средства, включително с инсулин. Когато целта е да се постигне нормогликемия, трябва да се отчита и постпрандиалната гликемия, а не само стойностите на гладно. Прицелно ниво на HbA1c<8% налага контрол и мерки за намаляване на постпрандиалните колебания на кръвната глюкоза. Контрол на дислипидемията Повишените нива на LDL-холестерола и ниският HDL-холестерол са важни сърдечносъдови рискови фактори при диабетната популация (клас I, степен на доказателственост А)**, се подчертава в указанията на ESC и EASD. Статините са първа линия терапия при пациентите с диабет (клас I, степен на доказателственост А): При случаите със сърдечносъдово заболяване (ССЗ), независимо от изходното ниво на LDL-холестерола, да се назначава лечение със статин като прицелната стойност на LDL-C е под 1.8-2 mmol/l (клас I, степен на доказателственост В) При възрастни пациенти без ССЗ, да се назначава терапия със статини при ниво на общ холестерол>3.5 mmol/l, като целта е да се постигне понижаване на стойностите на LDL-C с 30-40% (клас IIb, степен В) При пациенти с нива на триглицеридите>2 mmol/l, след достигане на таргетните стойности на LDL-C, да се увеличи дозата на статините с цел да се понижи нивото на non-HDL-холестерола до прицелната стойност или да се добави ezetimibe, никотинова киселина или фибрат (клас IIb, степен В) Отчитайки пожизнения риск за ССЗ при хората с диабет тип 1, всички пациенти над 40-годишна възраст са кандидати за терапия със статини. При случаите между 18 и 39 години (независимо от типа диабет), терапия със статин да се назначава при наличието на други рискови фактори като: нефропатия, лош гликемичен контрол, хипертония, хиперхолестеролемия, метаболитен синдром или фамилна анамнеза за прематурна съдова болест (клас IIb, степен С) Контрол на артериалната хипертония Прилагането на адекватно антихипертензивно лечение, включително с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB) и скринингът за микроалбуминурия могат да намалят микро- и макроваскуларната заболеваемост при пациентите и с двата типа диабет (клас I, степен А). Обичайно диабетно болните с хипертония се нуждаят от комбинирана терапия за понижаване на АН (клас I, степен А), като инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система трябва да са част от тази терапия, особено при случаите с висок сърдечносъдов риск (клас I, степен А). ACEI, прилагани за начална антихипертензивна терапия, осигуряват по-добра бъбречна протекция на пациентите с диабет отколкото блокерите на калциевите канали. При диабетната популация с установено ССЗ, добавянето на АСЕI към останалото лечение намалява риска за сърдечносъдови събития (клас I, степен А). При хората с метаболитен синдром трябва да се избягва комбинацията бета-блокер/тиазиден диуретик, но при случаите с установен диабет - понижаването на артериалното налягане до препоръчваното прицелно ниво е по-важно, отколкото e избраното средство или комбинация. Минималните метаболитни отклонения, свързани с антихипертензивната терапия, изглежда имат по-малко значение в сравнение с контрола на хипертонията, който е определящ за крайните сърдечносъдови резултати. Комбинацията бета-блокер (atenolol) и тиазиден диуретик вероятно води обаче до по-малко понижаване на централното артериално налягане в сравнение с комбинацията блокер на калциевите канали/АСЕ инхибитор (по данни на подпроучване на ASCOT***), поради което се смята, че осигурява неравностойна кардиоваскуларна защита. Антихипертензивната терапия с ARB (losartan), в сравнение със селективния бета-блокер atenolol, бе свързана със значимо намаление на общата и на сърдечносъдова смъртност конкретно при пациентите с диабет - съответно с 39% и 37% (в проучването LIFE****). Контролът на хипергликемията, дислипидемията, хипертонията и приемът на ацетил салицилова киселина при пациенти с установена микроалбуминурия може да намали честотата на макроваскуларните събития с над 50%. На всеки пет лекувани пациенти за период от осем години може да бъде избегнат един подобен случай (р=0.008). * Фактори за конверсия между плазма и други съдържащи глюкоза кръвни продукти: Плазмена глюкоза (mmol/l) = 0.558 + 1.119 х глюкоза в цяла кръв (mmol/l) Плазмена глюкоза (mmol/l) = 0.102 + 1.066 х глюкоза в капилярна кръв (mmol/l) Плазмена глюкоза (mmol/l) = - 0.137 + 1.047 х глюкоза в серум (mmol/l) ** Ниво на доказателственост на дадена препоръка: Клас I - доказателства или общо мнение, че дадената диагностична процедура/терапия е благоприятна, полезна и ефективна Клас II - противоречиви доказателства и разминаване на мнения, че дадената диагностична процедура/терапия е благоприятна, полезна и ефективна IIa – доказателствата/мненията са в подкрепа на ефективността/ползата IIb – по-малко установена от доказателства или мнения ефективност/полза Степен на доказателственост: А - множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи В - единични рандомизирани клинични проучвания или големи нерандомизирани клинични проучвания С - консенсусни мнения на експерти и/или малки проучвания, ретроспективни изследвания и регистри *** ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial **** LIFE = Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Използвани източници: 1. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88-136 http://eurheartj.oxfordjournals.org 2. Matz K., Keresztes K., Tatschl C. et al. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients. An underrecognised problem. Diabetes Care 2006; 29:792-7 http://care.diabetesjournals.org 3. De Backer G., Ambrosiomi E., Borch-Johnsen K. et al. Third joint task force of the European and other societies. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention. Eur J Cardiovasc Preven Rehab 2003; 10(suppl):S1-S78