Първична профилактика на сърдечносъдовите заболявания при диабет



01/04/2007
Американската сърдечна асоциация (American Heart Association –AHA) и Американската диабетна асоциация (American Diabetes Association - ADA) публикуваха през януари обединено становище за първична профилактика на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) при хората с диабет (без анамнеза за ССЗ) (1). Консенсусът е опит за хармонизиране на препоръките на двете организации в тази област. Препоръки на AHA и ADA за първична превенция на ССЗ при хората с диабет Интервенции за промяна в стила на живот Тегло Изграждане на програми, които насърчават промени в стила на живот като намален прием на мазнини (<30% от дневната енергия) и на общия внос на енергия, повишаване на редовната физическа активност, заедно със системно наблюдение на участниците в тях, могат да доведат до дългосрочно понижаване на изходното тегло с 5–7% и до подобряване на артериалното налягане При хората с повишени плазмени нива на триглицеридите и намален HDL холестерол подобряването на гликемичния контрол, умереното понижаване на изходното тегло (с 5–7%), ограничаването на приема на наситени мазнини, повишената физическа активност и умерената замяна на въглехидрати (5–7%) с мононенаситени или полиненаситени мазнини може да бъде благоприятно Диетолечение За да се постигне понижаване на LDL холестерола: наситените мазнини трябва да бъдат <7% от енергийния внос приемът на холестерол <200 mg/ден приемът на транс ненаситени мастни киселини <1% от енергийния внос Общият внос на енергия трябва да се адаптира, за да може да се постигне желаното понижаване на теглото Общият внос на мазнини трябва да бъде умерен (25–35% oт общите калории) и да се осигурява главно от мононенаситени и полиненаситени мазнини Повишеният внос на фибри (най-малко 14 g на 1000 консумирани калории) може да бъде благоприятен За хората, които консумират алкохол, дневният прием трябва да бъде ограничен до една алкохолна единица за жените и две алкохолни единици за мъжете. Едно питие (една алкохолна единица) се дефинира като 330 милилитра или една чаша вино от 125 милилитра, или една чаша от 40 милилитра дестилиран алкохол Приемът на алкохол повишава калорийния внос и трябва да бъде ограничен, когато целта е да се постигне загуба на тегло. Хората с повишени плазмени нива на триглицеридите трябва да ограничат консумацията на алкохол, тъй като неговият внос може да влоши хипертриглицеридемията Ограничаването на приема на натрий може да понижи кръвното налягане както при нормотензивни, така и при хипертензивни пациенти. Целта е да се ограничи вносът на натрий до 1200–2300 mg/ден (50–100 mmol/ден), еквивалентно на 3000–6000 mg/ден натриев хлорид Физическа активност За да се подобри гликемичният контрол, да се улесни загубата или поддържането на теглото и да се намали рискът за ССЗ, се препоръчва най-малко 150 минути умерена до интензивна аеробна физическа активност или най-малко 90 минути интензивни аеробни упражнения на седмица. Натоварването трябва да се провежда най-малко три пъти в седмицата, така че да няма повече от два последователни дни без физическа активност По-продължително натоварване (7 часа умерена или интензивна аеробна физическа активност на седмица) може да е от полза за дългосрочно поддържане на постигната загуба на тегло Артериално кръвно налягане Кръвното налягане трябва да бъде измервано рутинно при всяко посещение на пациента с диабет. При случаите със систолно кръвно налягане 130 mmHg или диастолно кръвно налягане 80 mmHg, стойностите трябва да бъдат потвърдени като се проведе измерване в различен ден Хората с диабет трябва да получат лечение с цел да постигнат систолно налягане <130 mmHg и диастолно налягане <80 mmHg При пациенти със систолно налягане 130–139 mmHg или с диастолно налягане 80–89 mmHg началната интервенция е промяна в стила на живот (контрол на теглото, повишена физическа активност, намалена алкохолна консумация, ограничаване на приема на натрий, насърчаване на приема на пресни плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти) за период от най-много три месеца. Ако тези усилия не доведат до постигане на прицелните стойности, е необходимо да се назначи лечение с фармакологични средства При случаи с хипертония (систолно налягане 140 mmHg или диастолно налягане 90 mmHg) трябва да се назначи медикаментозно лечение в допълнение на промяната в стила на живот и поведенческата терапия Всички пациенти с диабет и хипертония трябва да бъдат лекувани с режим, който включва ACE инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер (ARB). При непоносимост към единия клас, да се използва алтернативният клас. Други лекарства, показали, че намаляват сърдечносъдовите събития при хора с диабет (бета-блокери, ниски дози тиазидни диуретици и блокери на калциевите канали) трябва да се прилагат като допълнително лечение за постигане на прицелните нива на кръвното налягане Ако се прилагат ACE инхибитори, ARB или диуретици, трябва да се следят бъбречната функция и серумните нива на калий през първите три месеца. Ако те са стабилни през този период от време, след това може да се провежда контролно измерване на шест месеца Като цяло, при хората с диабет е необходима множествена лекарствена терапия за постигане на прицелните нива на кръвното налягане При възрастни хипертензивни пациенти кръвното налягане трябва да се понижи степенувано, за да се намалят усложненията При пациенти с диабет и хипертония да се измерва ортостатичното кръвно налягане, ако има показания Болни, при които въпреки множествената лекарствена терапия е невъзможно да се постигнат прицелните нива на кръвното налягане, трябва да се консултират със специалист по артериална хипертония Липиди При възрастни пациенти да се провеждат контролни изследвания на липидния профил най-малко веднъж годишно или по-често, ако е необходимо. При хора на възраст под 40 години и нискорискови нива на липидите като LDL холестерол <100 mg/dl (50 mg/dl (>1.29 mmol/l) и триглицериди <150 mg/dl (<1.7 mmol/l), повторни контролни измервания могат да се провеждат на две години Промяната в стила на живот е първична интервенция при всички пациенти с диабет. Те трябва да бъдат насърчавани да намалят хранителния си внос на наситени мазнини и холестерол, да понижат теглото си (ако това е показано), да увеличат приема на фибри и физическата си активност. Тези промени в стила на живот доказаха, че подобряват липидния профил при диабет При хора с диабет, които са на възраст над 40 години, без изявено ССЗ, но с един или повече от главните рискови фактори за ССЗ, първичната цел е ниво на LDL холестерол <100 mg/dl (2.6 mmol/l). При прилагането на лекарства за понижаване на LDL холестерола, целта е да се постигне редуциране с най-малко 30–40% на изходното ниво. Ако изходното ниво на LDL холестерола е 140/90 mmHg или използване на антихипертензивни средства), нисък HDL холестерол (<40 mg/dl или <1 mmol/l) и фамилна анамнеза за прематурна исхемична болест на сърцето (ИБС при родственици по първа линия, ако са мъже 55 години и ако са жени 65 години) При пациенти с диабет които са под 40-годишна възраст, без изявено ССЗ, но с повишен риск са ССЗ (по преценка на клинициста или изчислен с калкулатор на риска*), целта е да се постигне LDL холестерол <100 mg/dl. Ако промяната в стила на живот не може да постигне тази цел, е необходимо да се назначат лекарства за понижаване на LDL холестерола (статини) ADA и AHA предлагат различни подходи за управляване на сърдечносъдовия риск, свързан с ниския HDL холестерол и повишените триглицериди: AHA препоръчва при пациенти с нива на триглицериди 200–499 mg/dl (2.3-5.7 mmol/l), да се постигне като допълнителна цел ниво на non-HDL холестерол (общ холестерол минус HDL холестерол) 130 mg/dl (3.4 mmol/l). При триглицериди 500 mg/dl (5.7 mmol/l), като терапевтични решения да се използва фибрат или niacin, преди да се назначи статин за понижаване на LDL холестерола. Терапията за понижаване на LDL холестерола до прицелното ниво да се въвежда след лечение за понижаване на триглицеридите. Да се постигне ниво на non-HDL холестерол 130 mg/dl, ако това е възможно ADA препоръчва понижаване на триглицеридите <150 mg/dl (40 mg/dl (>1.15 mmol/l). При жени, целта за HDL холестерола е с 10 mg/dl по-висока (>50 mg/dl). Може да е необходимо прилагането на комбинирана лекарствена терапия за понижаване на LDL холестерола (статини) и фибрати или niacin за постигане на прицелните нива, въпреки че не е установено дали това води до промяна в крайните резулати (намалена честота на ССЗ и профил на безопасност) Тютюнопушене Всеки пациент с диабет, които пуши, трябва да бъде съветван да преустанови вредния си навик Желаещите да се откажат от цигарите да бъдат подкрепяни активно или да се назначи фармакотерапия (никотинозаместителни средства и bupropion), ако е необходимо Антитромбоцитни средства Пациенти с повишен сърдечносъдов риск, включително хора над 40-годишна възраст или случаи с допълнителни рискови фактори (фамилна анамнеза за ССЗ, хипертония, тютюнопушене, дислипидемия или албуминурия) трябва да получават терапия с Aspirin (75–162 mg/ден) като стратетия за първична превенция на ССЗ Хора с аспиринова алергия, склонност към кървене, на антикоагулантна терапия, скорошен стомашночревен кръвоизлив и клинично активно чернодробно заболяване не са подходящи за лечение с Аspirin. При случаите с повишен риск може да е оправдано прилагането на алтернативни антитромбоцитни средства Терапия с Aspirin не се препоръчва при пациенти на възраст под 21 години поради повишен риск за синдром на Reye, свързван с приложението на Аspirin при подобна популация. Не са провеждани изследвания при хора на възраст под 30 години Гликемичен контрол Прицелното ниво на A1с е <7% при повечето пациенти Бел. ред. Според Европейската асоциация за изследване на диабета (European Association for the Study of Diabetes - EASD) прицелното ниво на A1с е 6.5% При отделни случаи може да се опита постигането на A1с колкото е възможно по-близко до нормалното ниво (<6%), ако това не води до значима хипогликемия Тип 1 диабет 1 Всички препоръки, представени по-горе за пациенти с диабет тип 2, се смятат за подходящи и при тези с диабет тип 1 Диабетът е еквивалент на ССЗ Диабетът е заболяване, дефинирано като нарушения в кръвната глюкоза на гладно и постпрандиално и свързано често с усложнения на очите, бъбреците, нервите и циркулаторната система (коронарна сърдечна болест, инсулт, периферна артериална болест, кардиомиопатия и застойна сърдечна недостатъчност). Като цяло, това сложно метаболитно нарушение води до ранна смърт от сърдечносъдови заболявания (ССЗ). Популацията с диабет имат два пъти по-висок риск за миокарден инфаркт в сравнение с общото население. Голям брой от диабетиците не преживят първия инцидент, а тези, при които той не е фатален, имат през следващите месеци до години по-висока смъртност от останалите болни. Около 80% от пациентите с диабет тип 2 развиват маскроваскуларно заболяване, което е причина за смърт при повечето от тях. Всичко това води до големи социални разходи, намалена продължителност и качество на живот. Предлагаме ви в съкратен вариант някои забележки на AHA и ADA във връзка с обединените указания за първична профилактика на ССЗ при хора с диабет. Тегло Понижаването на теглото при хората със затлъстяване повлиява благоприятно всички рискови фактори за ССЗ, свързани с диабет тип 2, както и подобрява хипергликемията. Умерената загуба на тегло (7–10% за една година) често е непостижима, а усилията за бърз спад от наднормено до идеално тегло в повечето случаи са неуспешни. Въпреки това, дори при невъзможност да се постигне желаното понижаване на телесната маса, по-добре е да се поддържа стабилно вместо да се натрупва допълнително тегло. Диетолечение Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати (ограничаване на дневния внос <130 g/ден) не се препоръчват при пациенти с диабет поради намаления прием на плодове, зеленчуци, зърна и нискомаслени млечни продукти, които осигуряват витамини, минерални вещества, фибри и протеини. Проучвания на различни видове хранителни интервенции за понижаване на кръвното налягане показаха, че в общото население редуцирането на теглото, ограничаването на приема на натрий, намаляването на алкохолната консумация и повишеният внос на калий и калций имат благоприятно влияние. Така например, диетата DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) насърчава вноса на плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти. Особено в съчетание с ограничаване на приема на натрий, подобни храни водят до чувствително подобряване на кръвното налягане. Намаляването на вноса на наситени мазнини, холестерол и транс ненаситени мазнини и включването на фибри, мононенаситени и полиненаситени мазнини в диетата са препоръчвани хранителни стратегии за подобряване на липидния профил. Заместването на здравословната диета с антиоксидантни витамини, витамини група В за намаляване на хомоцистеина или със специфични мастни киселини (омега-3 полиненаситени мастни киселини) не се препоръчва от AHA и от ADA на настоящия етап при здрави хора. Въпреки че всяка от горепосочените мерки бе свързана в епидемиологични анализи с намален риск за ССЗ, няма убедителни данни от големи рандомизирани проучвания при диабетна популация, които да подкрепят тяхното прилагане. От всичките хранителни добавки, най-много доказателства за благоприятни ефекти има за омега-3 мастните киселини при хора с установено ССЗ. Поради тази причина, AHA препоръчва приема на 1 g/дневно на ейкозапантенова и докозахексенова киселина при случаи с диагностицирано ССЗ. Рандомизирани проучвания на витамин E, фолиева киселина и витамини група В, както и на други антиоксиданти като бета-каротен или на комбинации от антиоксиданти не установиха благоприятни ефекти. Физическа активност При хората с диабет трябва да се насърчава упражняването на умерено интензивна аеробна физическа активност като бързо ходене 30–60 минути за предпочитане през всичките дни от седмицата и включване на допълнителни двигателни активности във всекидневието (кратки разходки по време на работния ден, домашна и градинска работа). За дългосрочно поддържане на основната загуба на тегло са необходими по-продължителни натоварвания (минимум седем часа аеробна физическа активност на седмица може да бъде от полза). Преди започването на програма за физическа активност, която е по-интензивна от бързо ходене, хората с диабет трябва да бъдат изследвани за състояния, при които някои видове натоварвания могат да са противопоказани или да предразполагат към увреждания (тежка автономна невропатия, тежка периферна невропатия, препролиферативна или пролиферативна ретинопатия). За съжаление, липсват данни от рандомизирани или от големи кохортни проучвания, които да оценяват стойността на диагностичните сърдечни стрес тестове при хората с диабет. При пациенти с абнормна ЕКГ при стрес теста може да се провежда допълнително изследване със стрес нуклеарна перфузия или стрес ехокрадиография. Със сърдечно стрес изобразяване е трудно обаче да се идентифицират онези пациенти с диабет, които имат нисък риск (негативните тестове имат ниска предиктивна стойност). Независимо от резултатите от стрес теста, при хората с диабет е необходимо да се лекуват интензивно всичките фактори за атеросклероза, като вероятно ангиография трябва да се провежда при по-нисък праг на натоварване от останалите случаи. В действителност, от пациентите с диабет точно тези с противопоказания за физическо натоварване имат най-голям риск за сърдечносъдови инциденти и, според някои анализи, най-важните прогностични показатели за сърдечносъдова и обща смъртност не са измененията в ЕКГ по време стрес-теста, а фитнес-свързаните променливи като времетраене на натоварването и възстановяване на сърдечната честота. Решението за провеждането на стрес изследване при пациенти, започващи програма с интензивно движение, трябва да се взима на индивидуална база. Кръвно налягане Контролът на кръвното налягане при диабет е водеща цел, тъй като повишените стойности са рисков фактор за микроваскуларна и макроваскуларна болест. Епидемиологични анализи показаха, че рискът за сърдечносъдови инциденти и свързаната с тях смъртност започва в общото население от стойности >115/75 mmHg и се удвоява на всяко повишение с 20 mmHg на систолното или с 10 mmHg на диастолното налягане. Общоприето е, че таргетното ниво на диастолното налягане при пациентите с диабет е 80 mmHg. Тази прицелна стойност бе свързана с по-нисък риск за значими сърдечносъдови събития в сравнение с ниво 90 mmHg при анализ на данните в диабетната подгрупа, участвала в проучването HOT (Hypertension Optimal Treatment). Множество изследвания, използвали тиазидни диуретици, ACE инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери (ARB), бета-блокери и блокери на калциевите канали показаха, че понижаването на кръвното налягане до безопасно минимално ниво намалява микроваскуларните и комбинираните кардиоваскуларни последици. Данните от редица относително малки проучвания посочиха, че ACE инхибиторите могат да водят до по-благоприятни сърдечносъдови крайни резултати от дихидропиридиновите блокери на калциевите канали. Допълнително, много, но не всички, от проведените наскоро изследвания свързаха ACE инхибиторите и ARB с благоприятни ефекти за профилактика и забавяне на прогресирането на диабетната нефропатия**, които не могат да бъдат обяснени напълно с техния понижаващ кръвното налягане ефект. В резултат на това, настоящите указания препоръчват ACE инхибиторите или ARB като лекарства на първи избор за начално лечение на хипертонията при пациенти с диабет или с бъбречно заболяване. Липиди Хората с диабет тип 2 често имат увеличени триглицериди, обичайно понижен HDL холестерол, като LDL холестеролът може да бъде повишен, граничен или нормален. LDL частиците са малки и плътни, като всяка такава частица пренася по-малко холестерол. Поради това, концентрациите на LDL холестерола могат да бъдат подвеждащи. При всяка концентрация на холестерола, при диабетиците има повече малки и плътни LDL частици. Допълнително, малките и плътни частици са по-атерогенни отколкото би трябвало да се очаква само на базата на тяхното количество - както in vitro, така и изследвания на клетъчни култури показаха, че подобни частици по-лесно се гликират и оксидират. Въпреки че повишеното ниво на LDL холестерола не е признато за водещо липидно отклонение при пациенти с диабет тип 2, клинични проучвания за първична и вторична профилактика показаха, че понижаването на LDL холестерола със статини намалява риска за значими коронарни инциденти, независимо от диабетния статус. ADA и AHA са единодушни, че повишеното ниво на LDL холестерола е главната цел на липидопонижаващата терапия при популацията с диабет. Резултатите от контролирани клинични проучвания показаха, че понижаването на LDL холестерола със статини (инхибитори на хидроксиметилглутарил коензим А редуктазата) намалява риска за значими коронарни и цереброваскуларни събития при пациентите с диабет. За да се постигне понижаване на риска за коронарна сърдечна болест се препоръчва редуциране на изходното ниво на LDL холестерола с 30–40%***. Богатите на триглицериди липопротеини, особено VLDL, са често повишени при пациентите с диабет. Те са атерогенни и представляват следващата цел на липидопонижаващата терапия (след постигане на таргетните нива на LDL холестерола). Според ADA, серумните триглицериди са показател за атерогенни, богати на триглицериди, липопротеини и поради това препоръчва прицелно ниво <150 mg/dl (1.7 mmol/l). AHA предлага алтернативен подход, особено при пациенти с диабет и без установено ССЗ, които имат серумни нива на триглицериди >200 mg/dl (2.3 mmol/l) - да се постигне прицелно ниво на non-HDL холестерола <130 mg/dl (3.4 mmol/l). Фибратите (PPAR alpha агонистите като gemfibrozil и fenofibrate) са липидопонижаващи средства, които намаляват нивата на триглицеридите и non-HDL холестерола. Въпреки това, резултатите от клинични проучвания за превенция на сърдечносъдовите инциденти с този клас медикаменти са противоречиви. Допълнително, когато фибратите се прилагат в комбинация със статини, се повишава риска за миозит и рабдомиолиза (при gemfibrozil повече отколкото при fenofibrate). Проучването ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes****) ще изследва доколко добавянето на фенофибрат към терапията със статин надхвърля ползата от самостоятелното прилагане на статин. Въпреки че ADA и AHA подкрепят усилията за увеличаване на HDL холестерола при пациентите с намалено ниво и висок сърдечносъдов риск, между препоръките на двете организации има известна разлика. ADA посочва специфична таргетна стойност за HDL холестерола (>40 mg/dl при мъжете и >50 mg/dl при жените), докато AHA подкрепя усилията за увеличаване на ниския HDL холестерол, но не конкретизира прицелно ниво. Най-ефективното средство за повишаване на HDL холестерола на настоящия етап е никотиновата киселина (niacin). В по-високи дози, тя може да влоши хипергликемията. Гликемичен контрол Епидемиологични проучвания показаха, че всяко повишаване на A1с с 1% е свързано с увеличаване на относителния риск за ССЗ с 15% и 18% съответно при диабет тип 1 и тип 2. В подкрепа на тези данни, интервенционните проспективни изследвания UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study – диабет тип 2) и DCCT (Diabetes Control and Complications Trial – диабет тип 1) установиха незначима тенденция за намаляване на сърдечносъдовия риск с понижаването на А1с през широк спектър от стойности. Проведеното по-късно наблюдение на участниците в DССT за период от шест години след приключването на интервенционното проучване, установи, че предимствата на интензифицираната инсулинова терапия върху сърдечносъдовия риск са дългосрочни. До момента няма данни от клинични проспективни проучвания, които да посочват граница на кръвната глюкоза, която да понижава ясно риска за ССЗ. По-ниските прицелни стойности на кръвната глюкоза са постижими, но увеличават риска за тежка хипогликемия. Очевидно е, че има пределна граница на глюкозопонижаване, под която предимствата започват да се контрабалансират с риска. Сред пациентите с диабет, гликемичният контрол намалява убедително честотата на микроваскуларните усложнения. Понижаването на А1с, според ADA, се свързва с редуциране на риска за микроваскуларни и невропатни усложнения и вероятно за макроваскуларна болест. Диабет тип 1 Абсолютният риск за ССЗ при хората с диабет тип 1 е по-нисък отколкото при диабет тип 2, особено при пациенти на по-млада възраст и с ниска честота на сърдечносъдови рискови фактори. Въпреки това, относителният риск за ССЗ при популацията с диабет тип 1 е по-висок в сравнение с хората без диабет на същата възраст, като това се дължи на класическите сърдечносъдови рискови фактори и нефропатията, но не и на гликемичния контрол. Няма данни, които да показват, че интервенциите за намаляване на риска за ССЗ са по-малко благоприятни при пациенти с диабет тип 1 отколкото с диабет тип 2. Това твърдение е особено валидно по отношение на липидопонижаващата терапия със статини, превантивното лечение с aspirin и гликемичния контрол. Изводи Хората с диабет тип 1 и диабет тип 2 имат повишен риск за ССЗ и по-лоша прогноза след преживяването на първи сърдечносъдов инцидент Промяната в стила на живот и медикаментозните интервенции могат да предотвратят или да забавят развитието на ССЗ при пациентите с диабет Агресивното използване на промяната в стила на живот може да намали или да отложи необходимостта от медикаментозна интервенция за превенция на ССЗ * Използват се три калкулатора за определяне на риска за ССЗ: Framingham risk calculator (http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype), U.K. Prospective Diabetes Study risk engine (www.dtu.ox.ac.uk/riskengine) и Diabetes PHD (Personal Health Decisions) на ADA (http://diabetes.org/diabetesPHD) ** При пациенти с диабет тип 1, хипертония и всяка степен на албуминурия, АСЕ инхибиторите показаха, че забавят прогресирането на нефропатията При пациенти с диабет тип 2, хипертония: + микроалбуминурия, АСЕ инхибиторите и ARB показаха, че отлагат прогресирането към макроалбуминурия + макроалбуминурия и бъбречна недостатъчност, ARB показаха, че забавят прогресирането на нефропатията Ограничаването на вноса на протеини до 0.8-1 g/kg телесно тегло при хора с начален стадий на хронично бъбречно заболяване и до 0.8 g/kg при по-напредналите стадии може да подобри показателите на бъбречната функция (уринна екскреция на албумин и скорост на гломерулна филтрация), поради което се препоръчва от ADA *** Понижаването на LDL-C с около 30% със статин (simvastatin) при хора с диабет над 40 години бе свързано в проучването Heart Protection Study с понижаване на честотата на първите клиничнозначими коронарни инциденти с около 25%, независимо от изходния LDL, наличието на съдово заболяване, типа или продължителността на диабета, или адекватността на гликемичния контрол **** Проучването ACCORD (www.accordtrial.org/public/index.cfm) ще тества три хипотези при пациенти с диабет тип 2 с висок риск за сърдечносъдов инцидент поради клинично или субклинично ССЗ или рискови фактори за ССЗ: 1. Може ли терапевтична стратегия, чиято цел е да постигне ниво на HbA1c <6.0% да намали честотата на сърдечносъдовите инциденти в по-голяма степен от стратегия с таргетно ниво на HbA1c от 7.0% до 7.9% (средно ниво 7.5%)? 2. В контекста на добрия гликемичен контрол, може ли терапевтична стратегия, която използва фибрат за увеличаване на HDL-C/намаляване на триглицеридите на фона на терапия със статин, който понижава LDL-C, да намали допълнително честотата на сърдечносъдовите инциденти в сравнение със самостоятелното прилагане на статин за намаляване на LDL-C? 3. В контекста на добрия гликемичен контрол, може ли терапевтична стратегия, която е насочена да достигне прицелно ниво на систолното налягане <120 mmHg да намали честотата на сърдечносъдовите събития в сравнение със стратегия, чиято цел е ниво <140 mmHg? Първичната крайна точка на проучването е появата на първи значим сърдечносъдов инцидент, особено нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт или сърдечносъдова смърт. Очаква се ACCORD да приключи в средата на 2009, а първите резултати да бъдат публикувани в началото на 2010. Допълнителна информация за липидопонижаващите средства: Статини: lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin. Намаляват LDL-C c 18-55% и триглицеридите със 7-30%, повишават HDL-C c 5-15%. Абсолютни противопоказания за тяхното прилагане са активно или хронично чернодробно заболяване Деривати на фибратовата киселина (фибрати): gemfibrozil и fenofibrate. Намаляват триглицеридите с 20-50% и LDL-C c 5-20% (който може да е увеличен при пациентите с хипертриглицеридемия), повишават HDL-C с 10-20%. Абсолютни противопоказания за тяхното прилагане са тежко бъбречно или чернодробно заболяване Никотинова киселина (niacin с удължено освобождаване). Повишава HDL-C c 15-35%. Намалява триглицеридите с 20-50% и LDL-C c 5-25%. Абсолютни противопоказания за прилагане са хронично бъбречно заболяване и тежка подагра Използван източник: 1. Buse J., Ginsberg H., Bakris G. et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. A scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30:162-172 http://care.diabetesjournal.org