Инсулиновите помпи в детската възраст



01/12/2006
В есенния брой на списание Доктор Д бяха публикувани специфичните стандарти на Американската диабетна асоциация (ADA) за лечение на деца и юноши с диабет (http://mbd.protos.bg). Тези указания, базирани върху експерни становища, включват специфичните за всяка възраст цели на гликемичния контрол и на гликирания хемоглобин (НbА1с) и балансират стремежа към оптимален контрол с уникалния риск за хипогликемия при децата. Големият въпрос е какви терапевтични стратегии могат да изпълнят тези цели? Една от тях е използването на инсулинови помпи, което се увеличи значително при децата с диабет през последните години. Ефикасност на постоянната подкожна инсулинова инфузия (с инсулинова помпа) при деца Постоянната подкожна инфузия на инсулин (ППИИ) чрез инсулинова помпа може да се прилага ефективно както при деца, така и при подрастващи. Резултатите от клиничните проучвания доказват предимствата й пред лечението с многократни инсулинови инжекции (МИИ): - Значително намаляване на НbА1с от 8.1% до 7.2% след само 16 седмици от стартирането на лечение с инсулинова помпа. За разлика от децата с помпа, при групата на интензивно лечение с МИИ, НbА1с е намалял незначително - от 8.2% до 8.1% - Общата дневна инсулинова доза е намаляла значително само при групата на ППИИ - от 1.4 Е/кг.т.м. в началото, до 0.9 Е/кг.т.м. 16 седмици след започване на лечение с помпа. При групата на МИИ не е регистрирано намаляване на инсулиновата доза - Нивата на кръвната глюкоза сутрин на гладно са били сравняеми при двете групи, но преди обяд, преди вечеря и преди сън - са значително по-ниски само при групата на ППИИ - Подобни са резултатите и при деца от най-малката възрастова група (под 4 години). При тях, освен подобрен метаболитен контрол (намаляване на НbА1с от 9.5% до 7.9%), са намалели значително и хипогликемичните епизоди - Резултатите от друго продължително проучване на деца с диабет на възраст между 1.4 и 6.9 години показаха подобрен гликемичен контрол след 12-месечно проследяване - средното ниво на НbА1с се е понижило от 7.4% до 7.0%. Тези пациенти са продължили да се подобряват и след четири години на наблюдение Изводът: лечението с ППИИ представлява трайно и ефективно средство за оптимизиране на гликемичния контрол при деца и подрастващи с тип 1 диабет Безопасност на ППИИ При всички случаи на подобрен гликемичен контрол и намаляване на НbА1с, опасността от хипогликемия е голяма грижа. При вече цитираното проучване на пациенти под 4-годишна възраст, обаче, честотата на тежките хипогликемични епизоди е намаляла значително - от 0.52 преди, на 0.09 епизода на месец на пациент след преминаване на ППИИ (р<0.05). Честотата на контактите с лекуващите екипи също е намаляла с 80% - от веднъж на 5.9 дни, до веднъж на 46.3 дни (р<0.01) след започване на лечение с инсулинова помпа. Честотата на всички хипогликемии отново е по-ниска в групата на ППИИ спрямо тази на МИИ. Подобни са резултатите и при подрастващите - тежките хипогликемии са намаляли с почти 50% при групата на ППИИ, въпреки по-ниското ниво на НbА1с, в сравнение с лекуваните с МИИ. Анкета сред участници в диабетен симпозиум показа, че 52% от участниците биха избрали лечение с инсулинова помпа за новодиагностицирани пациенти с диабет тип 1. 90% от участниците биха избрали това лечение за собственото си дете. Въпреки това, е необходимо да се прецизира доколко кандидатите са подходящи за инсулинова помпа. Критериите за лечение с ППИИ (според Barbara Davis Center for Childhood Diabetes в САЩ www.BarbaraDavisCenter.org) са: 1. Както семейството, така и пациентът да са заинтересовани от инсулиновите помпи Желанието както от страна на родителите, така и от страна на пациента, определя добрите резултати след поставяне на инсулиновата помпа и е главен критерий за избора й като средства за лечение на диабета. Ако детето е достатъчно голямо, за да взема самостоятелни решения, неговото решение винаги се уважава. В случай на желание само от страна на родителите, но не и на пациента, помпата се счита за неподходяща. В повечето случаи въпреки голямото вълнение, децата посрещат лечението с помпа с желание. Семействата обикновено предпочитат помпата пред МИИ и отказват да се върнат към предишния модел на лечение. Ново проучване показа, че честотата на родителския стрес при деца с тип 1 диабет е по-ниска при използване на помпа, в сравнение с тази при използване на многократни инжекции. 2. Пациентите са кандидати за лечение с помпа, ако изискват четири или повече инжекции дневно или ако изследват кръвна глюкоза повече от четири пъти дневно Това условие често се диктува и от застрахователните компании, които могат да искат документирано потвърждение за медицинската необходимост, респективно - за реимбурсиране на помпата (бел.ред. - в България разходите за закупуване на инсулинова помпа не се покриват от здравната каса). 3. Други критерии за лечение с помпа са невъзможност за постигане на добър гликемичен контрол, чести хипогликемии и капризен/непостоянен режим на хранене или начин на живот Невъзможността за постигане на желаното ниво на НbА1с при конвенционален или интензивен с МИИ режим е причина за преминаване на лечение с помпа. Проблемът с непостоянния хранителен режим може да се реши с помпата, тъй като пациентите могат просто да направят болусна инсулинова доза след като са приели въглехидратна храна. Децата днес имат вариращи хранителни режими (например в училище и през почивните дни). Това може да направи много трудно адаптирането на инсулиновото лечение чрез инжекция в училище. Трябва да се има предвид също и заетостта на родителите. Например, когато деца играят на топка в продължение на три часа след обяд или плуват на значително разстояние и пътуват по един час до басейна, става много трудно да се посрещат нуждите на диабетния режим, изискващ хранене в определено време. Помпата позволява поставяне на доза винаги когато се приема храна и това създава много по-голяма свобода в начина на живот. 4. Чести епизоди на диабетна кетоацидоза (ДКА) също правят детето кандидат за инсулинова помпа Документирано е рязко намаляване на броя на хоспитализациите за ДКА след стартиране на лечение с инсулинова помпа. Чрез задаване на подходяща базална скорост на инсулинова инфузия, ППИИ може да редуцира броя на епизодите от ДКА. Програма за започване на лечение с инсулинова помпа (въведена в диабетния центъра Барбара Дейвис) - постепен подход: Започва се с рутинна визита в офиса на центъра, за да се определи дали помпата е подходяща. По време на тази визита се започва дискусия за промяна в стратегията на инсулиновото лечение. Семейството се среща с лекар, диетолог, медицинска сестра и социален работник, за да се запознае с условията за лечение с помпа. Ако се вземе решението за използване на инсулинова помпа, детето и семейството му се поканват на сесия за запознаване с помпата, по време на която се дискутират предимствата и недостатъците й, като посетителите могат да започнат работа с инфузионния сет и помпата, за да придобият представа за устройството. Следващата стъпка е посещение на обучителен клас за започване на лечение с помпа. Преди началото на този клас пациентът трябва да може да определя въглехидратното съдържание на храната. Независимо от това, половината от началния клас за обучение се посвещава на опресняване на тези познания, както и на документирането, необходимо при лечение с помпа, например: как да се справят с високите и ниските нива на кръвна глюкоза, план за лечение в училище и др. След това се преминава към започване на използване на помпа, заредена с физиологичен серум. Ако пациентът е малък, родителят поставя помпата на себе си, за да е активен участник в сесията. След 2-7 дни пациентите се връщат отново за следващата сесия - поставяне на помпа, заредена с инсулин. Отново се преговаря целия процес и се започва лечението с инсулинова помпа. През първата седмица, срещите с лекаря са всекидневни. През следващата седмица пациентът може да се прехвърли за по-нататъшно обучение от медицинска сестра, като посещенията при нея са през ден. След това срещите с нея са един път седмично до пълно опознаване на лечението с помпа. Обучителният клас завършва с уроците за напреднали в лечението с инсулинова помпа, които запознават с по-сложните функции на помпата: алтернативна базална скорост, временна базална скорост, двойно-вълнов болус. Целият процес на обучение за лечение с помпа трае от три до шест месеца. Дозиране Помпата използва предсказуем бързодействащ инсулин (например НовоРапид или Хумалог). Всички приеми на храна (най-вече въглехидратна) се покриват с инсулинови болуси от пациента, а през останалото време нормалните глюкозни нива се поддържат от постоянно въвеждане на базален инсулин. Първата стъпка е да се определи колко инсулин ще използва помпата. Обичайно първоначално се дава 70% от денонощната доза, използвана преди поставяне на помпата. Половината от нея представлява началната базална доза, разделена за 24- часов период. Останалата половина се използва за болусите, изчислявани според въглехидратното съдържание на приеманата храна. Базалната скорост се стартира от 0 ч. и се определя през 3-часови периоди: 0.00 ч., 3 ч., 6 ч., 9 ч., 12 ч., 15 ч., 18 ч., 21 ч. Това помага на лекаря да титрира необходимата базална скорост през следващата седмица. Много по-лесно за лекаря е да напътства пациентите и техните семейства как да увеличават или намаляват базалната скорост през малък период от време. Предимството на базалната скорост е, че може да се променя според хормоналната продукция в денонощието. Например при предпубертетни деца, базалната скорост между 21 и 9 ч. може да се увеличи, за да компенсира продукцията на растежен хормон. При пубертетните пациенти, базалната скорост между 3 и 7 ч. може да се повиши, за да контролира феномена на зазоряването. Младежите трябва да се запознаят с тези модификации по време на началния обучителен клас, за да не се учудват на различията в базалната скорост. Алтернативни режими Алтернативни режими на инсулинова инфузия могат да се програмират за дни с различна двигателна активност (със или без гимнастика; с училище или почивни дни), или особени физиологични състояния (менструален цикъл, по-продължителна болест). Двигателната активност може да предизвика късни хипогликемични епизоди, които трябва да се коригират с помпата. В проучване на деца, при което са сравнявани дните с умерена двигателна активност в часовете между 16.00 и 17.15 ч., с дни без натоварване, кръвно глюкозните нива са били по-ниски в дните с натоварване. Освен в часовете веднага след натоварването, е имало епизоди на късна хипогликемия, понякога дори в полунощ. Тези данни подкрепят теорията, че нощните хипогликемии след физическо натоварване са чести при децата с тип 1 диабет. Те потвърждават още веднъж необходимостта от модифициране на лечението, особено преди нощния сън, след умерено до интензивно натоварване в следобедните часове, за да се избегнат нощните хипогликемии. Ако кръвната глюкоза се повиши 1-2 часа след натоварването, най-вероятно дозата на инсулина по време на натоварването е била недостатъчна. Ако по време на натоварването инсулиновата помпа е била свалена, е необходимо да се постави болус преди това, състоящ се от половината от предполагаемото количество на пропуснатия базален инсулин. Ако кръвната глюкоза е леко повишена веднага след натоварването, но се връща към желаната таргетна стойност 1-2 часа след натоварването, не е необходима никаква корекция, пациентът е постигнал целта. Използвайки възможността на помпата за въвеждане на алтернативен базален режим, се избягват късните хипогликемии след двигателно натоварване. Въглехидратни съотношения и болусиза корекция Инсулин/въглехидратното съотношение се използва за покриване на повишената глюкоза след храна. Болусът за корекция е допълнителна инсулинова доза, направена за да се редуцира повишеното ниво на кръвна глюкоза, за достигане на таргетното глюкозно ниво. За да се изчисли инсулин/въглехидратното съотношение се използва "правилото на 500". Разделя се числото 500 на общата дневна инсулинова доза и се получават грамовете въглехидрат, които се покриват от 1Е бързодействащ инсулин. Диетологът проверява дневника с диетата (ревизията на 3-дневен отчет на хранителния внос е достатъчен). Често се установява, че са необходими различни съотношения за различните часове на деня. Предпубертетните деца могат да имат нужда от по-високо съотношение преди вечеря, докато пубертетните - сутринта. Ефикасността на съотношението се проверява чрез изследване на кръвна глюкоза преди хранене и ако тя е в желаните граници, се дава стандартна, с ниско маслено съдържание, хранителна порция с известно количество на въглехидратите. След два часа се изследва отново кръвна глюкоза. Ако е в границите на желаното ниво - изчисленото съотношение инсулин/въглехидрат е валидно. Корекционният фактор (фактор за чувствителност към инсулин) е цифрата, показваща с колко mmol/l или mg/dl спада кръвната глюкоза след инжектиране на 1 Е НовоРапид (или Хумалог). Според използваната мерна единица за кръвна глюкоза - mmol/l или mg/dl, се използват различни формули: - За mmol/l числото 80 се разделя на общата дневна инсулинова доза - За mg/dl - числото 1700 се разделя на общата дневна инсулинова доза (в някои други центрове се използва разделяне на 1500 или на 1800) Децата могат да имат различни фактори на чувствителност според времето от денонощието. Най-често се определят три корекционни фактора. Тъй като часовникът на помпата винаги започва от 0.00 часа, първият корекционен фактор се определя за периода межу 0.00 ч. и сутрин до събуждането; втори корекционен фактор се въвежда за периода от събуждането до лягане за нощен сън и трети корекционен фактор - до полунощ. Проверката на изчислените корекционни фактори е задължителна! Това става, като се направи корекция за повишена кръвна глюкоза и не се приема храна до два часа след корекцията. Изследваната кръвна глюкоза след два часа дава представа дали корекцията е правилна. Желаните таргетни стойности на кръвна глюкоза се различават не само за дневните и нощните часове, но и за различните възрастови периоди: - Под 6-годишна възраст: през деня: 110-150 mg/dl (6.1-8.3 mmol/l) през нощта: 120-180 mg/dl (6.7-10 mmol/l) - От 6 до 12-годишна възраст през деня: 100-120 mg/dl (5.5-6.7 mmol/l) през нощта: 110-150 mg/dl (6.1-8.3 mmol/l) - Над 12-годишна възраст през деня: 70-100 mg/dl (3.9-5.5 mmol/l) през нощта: 110-120 mg/dl (6.1-6.7 mmol/l) Децата понякога забравят да си направят болус инсулин, като нивото на НbА1c при пациенти на помпа корелира с броя на изпуснатите болуси. Тези, които са изпуснали един или повече болуси, са имали по-висок НbА1c от пациентите, които не са пропускали болуси (съответно 8.8% спрямо 8.1%). Обучителите и родителите трябва да помагат на децата да изградят правилни навици и да не пропускат болуси. Това може да стане като се програмира напомняща необходимостта от болус аларма. Алармата може да се задейства чрез звуков сигнал или друг знак около 30 минути след обичайните часове за храна. Пациентите трябва да се учат да поставят поне част от болуса преди началото на хранене и да правят необходимия болус за всички приети въглехидрати с изключение на тези, приети при хипогликемия. Освен това, родителите трябва да се инструктират всяка вечер да ревизират лечението през деня, което е записано в паметта на помпата. Добре е детето да развива добри навици. Препоръчва се пациентите да въвеждат количеството приети въглехидрати в помпата винаги, когато правят болус (независимо от малкия грамаж на въглехидратите понякога), с изключение на приетите при хипогликемия. Ако забравят да правят болуси за обяд в училище, напомнянето да поставят болус или да посетят сестринската стая може да им помогне да подобрят навиците си. Двойно-вълнов болус Двойно-вълновият болус може да се използва, за да се покрие по-добре с инсулин абсорбцията на богата на мазнини храна (например в заведение за бързо хранене, които така или иначе не се препоръчват на никое дете, независимо дали има или не диабет). Двойно-вълновият болус представлява комбинация от нормален болус, толериращ бързо-резорбиращите се въглехидрати, и удължен или квадратно-вълнов болус, за да се толерират гликемичните екскурзии, явяващи се в резултат на забавената абсорбция на въглехидратите в присъствие на мазнини. Концепцията е изследвана от Chase и сътр. при деца, приемали храна с високо маслено съдържание (пица, тирамису и кока-кола) в четири последователни уикенда. Този тип храна е била най-ефективно толерирана чрез двойно-вълнов болус с внасяне на 70% от болуса в началото, а останалите 30% - в следващите два часа. Подобни са резултатите от друго проучване за удължен болус за 8-часов период след прием на пица, довел до значително по-малко прандиални хипергликемии в късния постпрандиален период (8-12 часа), без да повиши риска за хипогликемия. Поставяне и носене на инсулинова помпа Поставянето на инфузионен сет с минимална болка при убождането е важен елемент от взаимоотношенията с пациента. Инфузионният сет може да се постави в подкожната тъкан на корема, глутеусите, мишниците или бедрата. Определяне на дебелината на кожната гънка чрез захващането й с пръсти помага за избора на инфузионния сет. При малка дебелина на кожната гънка е по-подходящ Silhouette infusion set. Изборът на подходящ сет се съобразява и с нивото на физическа активност. При поставяне на инфузионния сет на малки деца могат да се използват техники на отвличане на вниманието - надуването на балон е подходящ трик. Могат да се използват и локални анестетици - EMLA (AstraZeneca), lidocain 2.5%/prilocarpin 2.5% creme. Заедно с помпата се включва и специално устройство за автоматично въвеждане на канюлата. Важно е инфузионният сет да се постави така, че да гарантира внасянето на инсулин по време на различни активности през деня, както и по време на нощния сън. За да се подобри адхезията, могат да се използват средства за по-добро почистване на кожата преди поставяне на сета или против изпотяване на кожата. Също така се препоръчва да се използват средства, помагащи за отстраняването на сета - вода, бебешко масло или специални препарати за премахване на адхезивните средства. Лечение на необяснимата хипергликемия Ако при използване на помпа се появи необяснима хипергликемия трябва да се проверят кетоните в кръвта или урината. При ниво на кръвна глюкоза надвишаващо 300 mg/dl (16.7 mmol/l) или ако 2 теста показват глюкоза над 240 mg/dl (13.2 mmol/l), правило е да се проследят кетоните, според правилата в центъра Барбара Дейвис. В този център пациентите на лечение с помпа задължително се обучават за изследване на кетони в кръвта с апаратче за кръвни кетони (Blood Ketone Meter). При наличие на кетони пациентът трябва да постави инсулинова инжекция и да пие повече течности. Тъй като най-честата причина за поява на кетони и хипергликемия е блокиране на инсулиновата канюла, смяна на сета, наложителни са проверка на кръвна глюкоза през два часа и корекция на хипергликемията. Проверете времето и базалните скорости! Друга причина за висока кръвна глюкоза може да е аларма, която изтрива/изчиства базалната скорост. Децата могат в бързината да изчистят базалната скорост при махане на алармата, без да препрограмират след това часа и датата на помпата. Новите помпи могат да напомнят за необходимостта от ново въвеждане на базалната скорост, дори когато пациентите забравят за това. Най-новата генерация на помпите на Медтроник има опция за запазване на програмираните данни. Проверете връзките/мехурчета! Децата се обучават да спират инсулиновото въвеждане когато махат инсулиновата помпа. Алармата, която се задейства при спиране на инфузията им дава възможност да не забравят да я включат отново. Понякога при интензивна игра се натрупват мехурчета по хода на кате­търа и това пречи на освобождаването на инсулина. Децата трябва да проверяват катетера за мехурчета няколко пъти на ден и своевременно да ги махат. Понякога децата се затрудняват при обслужване на помпата в училище. Учителите, родителите и медицинският екип в училище трябва да осигуряват условия децата с инсулинови помпи да участват във всички дейности наравно с връстниците си. Необходимо е предварително да има план за действие при различни ситуации, възникващи при лечение с помпа. Инсулиновите помпи са много ефективен начин за лечение на деца и подрастващи. Когато заболяването и лечението му с помпа са подходящо индивидуализирани, постоянната подкожна инсулинова инфузия може да помогне на децата с диабет да постигнат продължителен гликемичен контрол. Свободният начин на живот и по-доброто качество на живота могат да се постигнат още в детството и да се поддържат през целия живот чрез лечение с инсулинова помпа. Д-р Мая КОНСТАНТИНОВА Използвани източници: http//care.diabetesjournals.org http//tde.pub.com http//linkghub.elsevier.com http//jpepsy.oxfordjournals.org www.liebertonline.com