Алгоритъм за лечение на хипергликемията при диабет тип 2



01/12/2006
Metformin се препоръчва за начална лекарствена терапия, ако няма специфични противопоказания за неговото прилагане Интервенциите за промяна в начина на живот и metformin са терапия на първи избор при пациенти с диабет тип 2, като лечението с metformin трябва да бъде назначавано едновременно с интервенцията за промяна в начина на живот още при диагностицирането на диабетната хипергликемия, се препоръчва в консенсусния алгоритъм на Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), публикуван в списанията Diabetes Care и Diabetologia* (1). Metformin е подходящ за начална фармакологична терапия, ако няма специфични противопоказания, поради неговите ефекти върху гликемията, липсата на наддаване на тегло и на хипогликемия, общо ниското ниво на странични действия, добрия комплаянс и относително ниската цена, се казва в документа. Лечението с този медикамент трябва да бъде титрирано до достигането за един-два месеца на максимално ефективната доза, която пациентът може да толерира (таблица за титриране на дозата сме публикували в рубриката Диабетен дайджест). Проучването UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) показа, че терапията с metformin има благоприятни ефекти за подобряване на сърдечносъдовите крайни резултати при пациентите с диабет тип 2. Основните ползи от този медикамент, извън неговата глюкозопонижаваща ефективност, са неутралният му ефект върху теглото или дори лекото намаление на теглото, за разлика от много други антидиабетни средства. При персистираща симптомна хипергликемия да се обсъди бързото добавяне на друг глюкозопонижаващ медикамент. Ако интервенцията за промяна в начина на живот и максимално толерираната доза метформин не могат да постигнат или да поддържат гликемичните цели, да се включи допълнителен медикамент за понижаване на кръвната глюкоза в рамките на два-три месеца след започването на началната терапия или по всяко време, когато се установи, че прицелните нива на HbА1c (<7% според ADA и <6.5% според Международната диабетна федерация-Европейски съюз, IDF-EU) не могат да бъдат постигнати. Изборът на второ антихипергликемично средство да се определя от неговата глюкозопонижаваща активност, ефективността му да понижава дългосрочните усложнения отвъд постигания ефект върху гликемията, профилът му на безопасност, поносимостта и цената на лечението. Тъй като няма консенсус кой да бъде вторият медикамент, който да бъде добавен към метформин, може да се избира между инсулин, сулфонилуреен препарат или тиазолидиндион. Нивото на HbА1c е определящо при взимането на решение кой медикамент да бъде включен като добавъчна терапия - при по-високи стойности да се предпочитат антидиабетни средства, които имат по-голяма или по-бърза глюкозопонижаваща ефективност, или да се назначава по-рано комбинирана терапия. Обратно, когато нивата на гликемията са близки до прицелните стойности (HbA1c<7.5%) могат да се прилагат лекарства с по-ниска глюкозопонижаваща ефективност или с по-бавно начало на действието. При стойности HbА1c>8.5% или при симптоми, дължащи се на хипергликемия, да се избира инсулин. Когато се започва инсулиново лечение, да се предпочита препарат за осигуряване на базално инсулиново ниво (интермедиерен или бавнодействащ инсулин). Диабет тип 2 е прогресиращо заболяване и гликемията се влошава с времето, което означава, че за да се поддържат терапевтичните цели добавянето на медикаменти е по-скоро правило, отколкото е изключение. Когато промяната в начина на живот, метформин и вторият избран медикамент не могат да постигнат целите за гликемичен контрол, следващата стъпка е да се започне или да се интензифицира инсулиновото лечение. Ако нивото на HbA1c е близко до прицелната стойност (<8%), може да се обсъди дали да се предпочете трети перорален медикамент, въпреки че този подход е с относително по-висока цена и може да не е толкова ефективен за намаляване на гликемията в сравнение с добавянето или интензифицирането на инсулиновото лечение. Интензифицирането на инсулиновата терапия представлява включване на бързодействащи аналози/инсулини преди определени хранения с цел да се намалят пострандиалните колебания на гликемията. При започването на подобно лечение трябва да се преустанови прилагането на инсулинови секретагози (сулфонилурейни препарати или глиниди). Комбинациите метформин и инсулин или тиазолидиндион (TZD) и инсулин са еднакво ефективни за намаляване на гликемията, но поради повишения риск за задръжка на течности, комбинираното прилагане на TZD и инсулин не е разрешено в Европейския съюз. Тъй като TZD и метформин повишават ефективно чувствителността към инсулина и имат различни прицелни органи (TZD - мускули и адипоцити, метформин - черен дроб), комбинираното им прилагане има адитивно действие и води до допълнително понижаване на HbA1c с 0.3-0.8%. При случаи с тежка степен на неконтролиран диабет и катаболизъм, дефиниран като кръвна глюкоза на гладно >13.9 mmHg, случайно измерени нива на кръвната глюкоза трайно над 16.7 mmHg, HbA1c>10 mmol/l, наличие на кетонурия или на симптоми като полиурия, полидипсия и редукция на теглото, инсулиновата терапия (заедно с интервенция за промяна в начина на живот) е лечение на избор. Пациентите с тези клинични характеристики могат да имат недиагностициран диабет тип 1 или латентен автоимунен диабет при възрастните (LADA) с тежък инсулинов дефицит. Инсулинът може да бъде титриран бързо и се свързва с най-голяма ефективност за възстановяване на гликемичните стойности до прицелните нива (намаляване на глюкозната токсичност). След овладяване на симптомите, могат да бъдат добавени перорални средства и често е възможно приложението на инсулин да бъде преустановено. Епидемичният характер на диабет тип 2 и доказателствата от клинични проучвания (UKPDS и Kumamoto study in type 2 diabetes) за намаляване на дългосрочните микроваскуларни и невропатни усложнения правят контролът на гликемията основна цел в лечението на заболяването. Нивото на HbA1c е показател за хронична хипергликемия, като поддържането на стойности <7% се свързват с намалена честотата на усложенията. Решението за по-интензивна интервенция трябва да бъде преценявано при всеки пациент, като преди назначаването на интензифицирани терапевтични режими е необходимо да се вземат под внимание фактори като очаквана продължителност на живот и риск за хипогликемия. Хипергликемията е отличителното метаболитно нарушение при диабет, което се свързва с развитието на специфични за това заболяване усложнения като диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия. По-интензивната стратегия за контрол на кръвната глюкоза показа, че намалява в сравнение с конвенционалната терапия честотата на тези усложнения при пациентите с диабет тип 2 (UKPDS). Освен контрол на кръвната глюкоза, обект на интервенция при диабет тип 2 са и дислипидемията, артериалната хипертония, повишената съсирваемост на кръвта, затлъстяването и инсулиновата резистентност. Главните фактори на околната среда, които увеличават риска за развитието на диабет тип 2, вероятно при генетична предиспозиция към заболяването, са прехранването и заседналият начин на живот, които водят до наднормено тегло и затлъстяване. Поради това, не е е изненадващо, че интервенциите за намаляване или за отстраняване на негативното влияние на тези два фактора имат благоприятно влияние върху гликемията при изявен диабет тип 2. Загубата на тегло винаги води до подобряване на нивата на кръвната глюкоза. Освен това, оказва и благоприятни ефекти върху придружаващите сърдечносъдови рискови фактори, като повишено артериално налягане и атерогенен липиден профил. За съжаление, проблемът да се поддържа постигнатната редукция на теглото ограничава ролята на интервенцииите за промяна в начина на живот като ефективно средство за контрол на гликемията в дългосрочен план. Лечението на затлъстяването с фармакологични средства не се препоръчва като водеща терапия на диабет тип 2, поради страничните действия, ниския комплаянс и честото преустановяване на приема на антиобезните медикаменти. Ефективното намаляване на теглото, поради неговите плейотропни ползи, добър профил на безопасност и ниска цена, е икономически най-ефективната стратегия за превенция и контрол на диабет тип 2, при условие, че постигнатата редукция може да бъде поддържана за продължителен период от време. Интервенцията за промяна в начина на живот, промотираща загубата на тегло и увеличаване на физическата активност, трябва да бъде интегрална част от стратегията за контрол на диабет тип 2. Ползите от подобни програми се постигат много бързо - често в рамките на няколко седмици, като не е необходима голяма редукция на теглото - намаляването дори само с 4 kg често е достатъчно, за да се подобри хипергликемията. Медикаменти за контрол на хипергликемията Metformin е единственият бигванидин, който е разрешен да се прилага като антидиабетно средство, като главното му действие е да намалява чернодробното производство на глюкоза и да понижава кръвната глюкоза на гладно. Монотерапията с метформин обикновено не причинява хипогликемия, включително и при хора с преддиабетна хипергликемия. Сулфонилурейните препарати понижават гликемията като увеличават инсулиновата секреция. Те имат сходен на метформин ефект върху HbA1c (редукция с около 1.5%). Главният им страничен ефект е хипогликемията, но тежките епизоди, които налагат чужда помощ за овладяването им или водят до припадъци и кома, са редки (опасността е по-голяма при възрастните хора). Рискът за хипогликемия е относително намален при по-новите СУП. В началото на терапията, СУП често водят до повишаване на теглото с около 2 kg. Глинидите, подобно на СУП, стимулират инсулиновата секреция (инсулинови секретагози), въпреки че се свързват с друга част на сулфонилурейния рецептор. Те имат по-кратък полуживот в циркулацията, което изисква по-често прием. Repaglinide има равностоен на metformin или на СУП глюкозопонижаващ ефект (намалява нивото на HbA1c с приблизително 1.5%). Глинидите водят до сходно на СУП увеличаване на теглото, но се свързват с намален риск за хипогликемия (особено nateglinide, който, прилаган като моно- или като комбинирана терапия, има малко по-леко глюкозопонижаващо действие от repaglinide). Alpha глюкозидазните инхибитори забавят разграждането на полизахаридите в проксималната част на тънкото черво, поради което основно понижават нивата на постпрандиалната кръвна глюкоза, без да причиняват хипогликемия. Те са по-малко ефективни от метформин или от СУП за понижаване на HbA1c (0.5-0.8%). Поради увеличената доставка на въглехидрати в колона, алфа глюкозидазните инхибитори водят до повишена продукция на газ и гастроинтестинални симптоми. По данни от клинични проучвания, това странично действие е причина за преустановяване на лечението с тези медикаменти при 25-45% от пациентите. Acarbose бе свързана в изследването STOP-NIDDM с намаляване на риска за развитието на диабет тип 2 при хора с нарушен глюкозен толеранс, както и с неочаквано намаляване на сърдечносъдовите крайни резултати, като тази потенциална полза от прилагането на акарбозе се нуждае от потвърждение. Тиазолидиндионите (глитазоните) увеличават чувствителността на мускулите, черния дроб и мастната тъкан към екзогенния инсулин ("инсулинови сенситайзери"). Те намаляват нивото на HbA1c с 0.5%-1.4%. Най-честият страничен ефект при тяхното прилагане е задръжката на течности, която се изявява с периферни отоци. Могат да водят до влошаване на застойната сърдечната недостатъчност. Свързват се с увеличаване на адипозната тъкан, предимно в подкожната област за сметка на преразпределение от висцералната област. Имат благоприятен или неутрален ефект върху атерогенния липиден профил, като се смята, че pioglitazone превъзхожда rosiglitazone в това отношение. Инсулинът е най-старото и най-ефективното средство за намаляване на гликемията. При пациентите с диабет тип 2 са необходими относително високи дози (>=1 U/kg) за преодоляване на нисулиновата резистентност и намаляване на нивата на HbA1c до прицелните стойности. Терапията с инсулин се свързва с благоприятен ефект върху нивата на триглицеридите и HDL-холестерола, но води до увеличаване на теглото с 2 до 4 kg, главно поради понижаване на глюкозурията. Агонистът на глюкагон-подобния пептид 1 (GLP-1) - exenatide намалява нивото на HbA1c с 0.5-1% поради понижаване на постпрандиалната гликемия, потискане на секрецията на глюкагон и забавяне на изпразването на стомаха. Свързва се със загуба на тегло с 2 до 3 kg. Води до стомашночревни странични действия като гадене, повръщане и диария (при 30-45% от лекуваните). Може да се прилага заедно с метформин и СУП, но недостатък на exenatide е необходимостта от двукратно дневно инжектиране. Агонистът на амилина pramlintide се прилага подкожно преди хранене за намаляване на постпрандиалните колебания на глюкозата, потискане на глюкозо-зависимото производство на глюкагон и забавяне на изпразването на стомаха. Намалява нивото на HbA1c с 0.5-0.7% и води до редукция на теглото с 1-1.5 kg. Причинява гастроинтестинални странични реакции, предимно гадене при 30% от лекуваните пациенти. Одобрен е в САЩ да се прилага като допълнителна терапия с инсулин. Д-р Диляна ЯНКОВА * Списанията Diabetes Care и Diabetologia са специализирани издания съответно на American Diabetes Association - ADA (www.diabetes.org) и на European Association for the Study of Diabetes - EASD (www.easd.org) Използван източник: 1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006; 49: 1711-1721 www.diabetologia-journal.org и Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972 http://care.diabetesjournals.org