Новите антихипертензивни медикаменти намаляват риска за появата на диабет



01/09/2006
Пациентите на комбинирана терапия с нови антихипертензивни медикаменти имат с 34% по-малък риск за развитие на диабет, в сравнение с болните, приемащи по-стари лекарства, според доклад, изнесен на Световния кардиологичен конгрес в Барселона през септември. Нов анализ на резултатите от най-голямото европейско проучване в областта на артериалната хипертония – ASCOT, с участието на 19000 души, показа, че 8% от пациентите, лекувани с комбинация от блокера на калциевите канали Norvasc (amlodipine) на Pfizer и АСЕ инхибитора Coversyl/Prestarium на Servier (perindopril), са развили диабет след пет години, докато при получаващите бета блокер (atenolol) и тиазиден диуретик (bendroflumethiazide) с диабет след пет години са били 11.4% (по-висок относителен риск с 34%, p<0.0001). Проучването ASCOT (понижаващ артериалното налягане клон - BPLA), финансирано от Pfizer, бе прекратено предсрочно през ноември 2004 година по етични причини, поради много по-добрите резултати на новите антихипертензивни лекарства за намаляване на: фаталните и нефаталните инсулти (-23%, p=0.0003), коронарните инциденти (-13%, p=0.007), сърдечносъдовите събития и реваскуларизациите (-16%, p<0.0001), периферната съдова болест (-35%, p=0.0001) и смъртността от сърдечносъдов произход (-24%, 0.001). Данните показаха и намаление с 10% на комбинирания първичен резултат на проследяване (нефатален миокарден инфаркт и смъртност от коронарна сърдечна болест) при лекуваните с amlodipine ± perindopril, но разликата е статистически недостоверна в сравнение с получавалите atenolol ± тиазиден диуретик. Терапията с новите антихипертензивни средства е постигнала по-голяма редукция на артериалното налягане (средна разлика 2.9/1.8 mmHg). Бета блокерите (бета адренергичните рецепторни блокери), повечето от които вече не са под патентна защита и имат генерични версии на много ниски цени, бяха стандартна първа линия терапия на високото артериално налягане в продължение на години. Британският NICE (Britain’s National Institute for Health and Clinical Excellence www.nice.org) ревизира указанията за лечение на АХ и обяви през юни, че бета блокерите не трябва да бъдат използвани повече като начална терапия за лекарствен контрол на повишеното артериално налягане. Бета-блокерите са по-малко ефективни за намаляване на честотата на клиничнозначимите сърдечносъдови събития, особено на инсултите, в сравнение с останалите антихипертензивни средства – инхибитори на ренин-ангиотензиновата система, блокери на калциевите канали и диуретици. В повечето от сравнителните проучвания е използван atenolol, поради което не може да се определи дали тези данни се отнасят и за други бета блокери, се подчертава в документа на NICE. АСЕ инхибиторите (или ангиотензин рецепторните блокери при непоносимост към ACE инхибитори) и блокерите на калциевите канали, заедно с тиазидните диуретици, остават терапия на първи избор за лечение на АХ. Новият алгоритъм, предлаган на клиницистите във Великобритания, е: Стъпка 1: A или C/D - А = ACE инхибитор при хипертензивни пациенти от европеидната раса <55 години (или ангиотензин рецепторен блокер при непоносимост към АСЕ инхибитор) - C/D = блокер на калциевите канали (C) или тиазиден тип диуретик (D) при пациенти 55 години (или при хора от негроидната раса, независимо от тяхната възраст) Стъпка 2: А + С или A + D Стъпка 3: А + С + D Този алгоритъм замества предишната схема AВ/CD, тъй като бета блокерите (B) се препоръчват като четвърта линия лечение на АХ. Позицията на тиазидните диуретици бе защитена от проучването ALLHAT, което показа, че те са икономически ефективно средство за понижаване на артериалното налягане и за намаляване на сърдечносъдовите събития. ALLHAT установи, че тиазиден диуретик (chlortalidone) превъзхожда АСЕ инхибитор (lisinopril) и блокер на калциевите канали (ampodipine), водейки при сходна степен на контрол на артериалното налягане до по-малко усложнения на АХ (нефатален миокарден инфаркт, фатална коронарна сърдечна болест, застойна сърдечна недостатъчност). Това не е само най-голямото досега изследване, сравняващо различни класове антихипертензивни средства, проведено до момента в света (31 512 пациенти, проследени за период от пет до седем години), но и проучването, което бе най-много критикувано, особено в Европа. ALLHAT бе финансирано изцяло от американския бюджет – в него не бе допуснато фирмено участие. Бета блокерите остават средство на избор при пациенти под 55 години, които са показани за инхибиция на ренин-ангиотензиновата система (PAC), но имат непоносимост към АСЕ инхибитори или към ARB (сартани, АТ1 рецепторни блокери), както и при бременни жени или при случаи с увеличена симпатикова активност. Да се избягва комбинираното им прилагане с тиазидни диуретици. Лечението с бета блокери е безспорно показано за контрол на АХ при пациенти със симптомна ангина пекторис, тахикардия и за вторична профилактика при случаи след остър миокарден инфаркт. Анализът на данните от девет клинични проучвания, включително и LIFE, посочи, че atenolol e ефективно средство за понижаване на артериалното налягане и за намаляване на честотата на инсулт в сравнение с плацебо. Пациентите на аtenolol получават по-често инсулти в сравнение с пациентите на ангиотензин рецепторния блокер losartan, въпреки че двете групи постигат сходен контрол на артериалното налягане, заключи LIFE. Приемащите атенолол развиват също така и по-често диабет от тези, при които е блокирана РАС със сартан. Резултатите от трите проучвания ALLHAT, LIFE и ASCOT определиха оптималнатата начална антихипертензивна терапия (A или C/D в зависимост от възрастта или расата). Тези проучвания, особено ASCOT, доведоха до изтеглянето на класическите бета блокери (atenolol, metoprolol и propranolol) на по-заден план, тъй като те вече не изглеждат идеално средство за начална терапия на есенциалната хипертония. Данните за атенолол могат да не са валидни за по-новите представители на класа (като nebivolol, carvedilol и labetalol)*, които имат вазодилатативен ефект. В тази област са необходими допълнителни изследвания. В проучването GEMINI, в което участваха пациенти с диабет тип 2, тъй като неговата цел бе да проследи метаболитните промени при прилагането на два различни бета блокери за контрол на АХ, metoprolol** бе свързан за пет месеца с влошаване на гликемичния контрол (повишаване на HbA1c) за разлика от carvedilol. Освен това, при два пъти повече пациенти в групата на метопролол бе установено влошаване на микроалбуминурията. Карведилол показа и по-добър общ профил на поносимост, както и по-малка честота на брадикардия и хипогликемия. Сходно, изследването SENIORS показа, че небиволол е много ефективен за намаляване на сърдечносъдовите събития при възрастни пациенти с АХ и сърдечна недостатъчност. Профилът на поносимост също бе добър, без типичните за класическите бета блокери странични реакции. Ако при даден пациент се поддържа добър контрол на артериалното налягане (140/90 mmHg) с бета блокер не е необходимо да се променя терапията, стига той да няма повишен риск за развитието на диабет тип 2, съветва NICE. Дозата на бета блокерите трябва да се намалява постепенно преди тяхното спиране, ако се налага преминаването на други антихипертензивни средства. При хора над 55 години, изборът на начална антихипертензивна терапия е между блокер на калциевите канали или тиазиден диуретик. Ако конкретният пациент има повишен риск за развитие на диабет тип 2 – фамилна анамнеза за заболяването, наднормено тегло, хиперхолестеролемия, подагра, то тогава дългодействащите блокери на калциевите канали са по-добър избор от тиазидния тип диуретици. При случаите без повишен риск за диабет тип 2, но с периферни отоци или с оплаквания като зачервяване или главоболие – диуретиците са по-подходяща начална терапия за контрол на АХ от блокерите на калциевите канали. Хората с повишено артериално налягане имат два до три пъти по-висок риск за развитието на диабет тип 2, а появата на диабет допълнително увеличава тяхната вероятност за инсулт или за коронарен инцидент. Лечението на АХ с ACE инхибитори, ARB или с блокери на калциевите канали се свързва с по-малка честота на поява на диабет тип 2 от това с тиазидни диуретици или бета блокери. При пациенти с метаболитен синдром трябва да се избягва прилагането на тиазидни диуретици или бета блокери и особено тяхното комбиниране. Инхибицията на РАС води до подобряване на ендотелната функция при пациентите с диабет, както и осигурява по-добра превенция или регресия на уврежданията на крайните прицелни органи. При популацията с диабет се препоръчват целеви стойности на артериалното налягане <130/<80 mmHg, като ACE инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери са предпочитани средства за начална терапия на АХ. * nebivolol има уникален вазодилатативен ефект, който се дължи на стимулиране на продукцията на азотен окис (NO) от ендотелните клетки; тъй като е липофилен, той притежава най-голяма антиоксидантна активност от всички бета блокери carvedilol блокира алфа-1 и бета-1,2 адренергичните рецептори labetalol е също алфа-бета блокер, но с различно съотношение алфа/бета от carvedilol **metoprolol e селективен бета-1 блокер Акроними на проучвания: ASCOT = Anglo Scandinavian Outcomes Trail ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension GEMINI = Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives SENIORS = Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure Използвани източници: 1.Kirby M. NICE and hypertension – the judge’s decision is final! Br J Diabetes Vasc Dis 2006, 6 (4): 177-179 www.bjdvd.com 2.Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. NICE clinical guidelines 34 (partial update of NICE clinical guidelines 18), June 2006 www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg034NICEguideline 3.Марчев С. Losartan при хипертония – време за отговори. КардиоD 2006, бр. 1: 15-16 http://mbd.protos.bg 4.Лосартан намалява инсултите с 40% в сравнение с атенолол. КардиоD 2006, бр. 1:16 5.Янкова Д. Понижаване на артериалното налягане при метаболитен синдром и диабет тип 2. ДокторD 2006, бр.2/лято: 8-12 http://mbd.protos.bg 6.Amlodipine-базираният режим показа предимствата си в най-голямото европейско проучване за терапия на хипертензията. КардиоD 2005, бр. 2:40-42 7.Новости в терапията на артериалната хипертония. Продължаващо медицинско образование, MD 2006, бр. 6/юли: 34-38 http://mbd.protos.bg 8.Марчев С. Намаляване на сърдечносъдовия риск чрез контрол на артериалната хипертония и хиперхолестеролемията. Кардиология, MD 2006, бр. 7/септември (под печат) 9.Do the newer-generation beta-blockers have a role as antihypertensive agents? An expert interview with George Bakris, MD. Medscape Cardiology 2006, 10 (1) www.medscape.com/viewarticle/537091