Грижи за децата и юношите с диабет тип 1



01/09/2006
Указанията на Американската диабетна асоциация (ADA) за лечение на деца и юноши с диабет тип 1 осигуряват един основен авторитетен източник за актуалните стандарти за терапията в тази възрастова група и се основават на публикувани в ендокринната литература текстове, ръководства и консенсусни становища (1). Защо е необходимо диференцирано отношение към детския диабет тип 1: 1. Инсулиновата доза, базирана само върху телесната маса, би била неточна 2. Последствията от хипогликемичните епизоди са съвсем различни при деца и възрастни 3. Рискът за диабетни усложнения вероятно се влияе от пубертета 4. Целите на обучението трябва да се адаптират към възрастта и степента на развитие на пациента. Обучението задължително включва родителите и другите възрастни, отглеждащи детето. Паралелно с израстването, обичайно в късната училищна възраст, пациентите постепенно придобиват необходимото ниво на самостоятелност и отговорност за лечението си. През целия преход до придобиването на пълна самостоятелност на детето с диабет наблюдението от възрастен е задължително Диагноза Обичайно, диагнозата на захарния диабет е ясна и рядко изисква специализирани изследвания. Повечето от новозаболелите деца с тип 1 се представят с няколкоседмична анамнеза за полиурия, полидипсия, полифагия и загуба на тегло, с хипергликемия, глюкозурия, кетонемия и кетонурия. Внимание: самостоятелна глюкозурия без кетонурия може да се получи при намален бъбречен праг за глюкоза. За да се постави диагнозата диабет трябва да се документира хипергликемията! Внимание: инцидентна хипергликемия без типичните признаци на диабета се среща понякога, особено при малки деца с остро заболяване, без да е начало на диабет. Възможно е рискът за развитие на диабет при тези деца да е по-висок. В тези случаи е задължително наблюдение от детски ендокринолог или поне от компетентен специалист в областта на детския диабет. Критерии за поставяне на диагноза диабет: 1. Симптоми на диабет или случайно изследване на плазмена глюкоза 11.1 mmol/l или повече (случайно изследване означава по всяко време на денонощието, независимо от интервала след последното хранене. Класическите симптоми включват полиурия, полидипсия или необяснимо отслабване) 2. Плазмена глюкоза на гладно равна или надвишаваща 7.0 mmol/l (на гладно означава липса на калориен внос поне през последните осем часа) 3. Плазмена глюкоза, изследвана два часа след храна или по време на орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ), равна или надвишаваща 11.1 mmol/l (тестът трябва да е извършен според изискванията на СЗО, като се използва 75 g нехидрирана глюкоза разтворена във вода, или по 1.75 g/kg телесна маса при теглото е под 18 kg) При липса на неоспорима хипергликемия, изследванията трябва да се потвърдят отново през различни дни. ОГТТ не се препоръчва за рутинната клинична практика, но може да е необходим за пациенти, при които има съмнение за диабет, въпреки нормалната плазмена глюкоза на гладно. При поставяне на диагнозата състоянието на пациента може да варира от много добро и случайно установена глюкозурия, до животозаплашваща диабетна кетоацидоза (ДКА). Независимо от състоянието при диагнозата, пациентите изискват спешно лечение и съпътстващо обучение (включително и на семействата им). Диференцирането между диабет тип 1 и тип 2 се налага поради зачестяване на тип 2 сред деца и подрастващи. При слаби предпубертетни деца сигурно може да се постави диагнозата диабет тип 1. При подрастващи с наднормено тегло диференцирането между тип 1 и тип 2 може да е трудно и се базира върху изследване на: - островноклетъчни автоантитела - С-пептидна секреция (въпреки спорната интерпретация) Разграничаването на тип 1 от тип 2 диабет има важно значение както за лечението, така и за обучението на детето. Внимание: независимо от типа на диабета, всяко дете, което се представя с хипергликемия, метаболитно нарушение и кетонемия, изисква инсулиново лечение, за да се преодолеят метаболитните аномалии. Начално лечение Идеалното е всяко дете с новооткрит диабет тип 1 да се оцени от диабетен екип включващ: - детски ендокринолог - медицинска сестра с квалификация да обучава хора с диабет - диетолог - психолог с квалификация за съвременно и съобразено с детската възраст обучение и подкрепа Къде ще се започне лечението и обучението при откриване на диагнозата, зависи от тежестта на началната клинична изява и географската близост до център с диабетен екип. При около 30% от децата диагнозата на диабета се поставя в състояние на ДКА. Много от тях се нуждаят от болнично лечение в интензивно отделение. Останалите 70% не са тежко болни и биха могли да се лекуват и обучават при амбулаторни условия от квалифициран диабетен екип. Въпреки че разходите за лечение и обучение в амбулаторни условия са много по-малко от тези за болнично лечение, хоспитализация на новооткрити деца с диабет се налага (в България всички пациенти от 0 до 18 години, с новооткрит диабет, се хоспитализират в университетска детска клиника, където има съответни специалисти): - ако центърът не е окомплектован с необходимите специалисти - при необходимост от лечение на ацидозата или от венозна рехидратация - малки пациенти – под 2-годишна възраст - психологични проблеми, изключващи амбулаторно обучение Обучение Обучението на пациентите и техните семейства за справяне със спешни състояния както и редовният телефонен контакт с диабетния екип са свързани с намаление на: - броя хоспитализации - посещенията в спешните отделения - цялостната цена на лечението Независимо от програмата за обучение, то трябва да е подчинено на индивидуалните нужди на пациента и семейството му. Обучението на децата и техните семейства е интензивно и комплексно и изисква определен набор от умения, включително комуникативност, чувствителност, чувство за хумор и задълбочени познания за диабета. Това не може да стане от специалисти за възрастни, които познават най-вече диабет тип 2. Идеалното е още в първите дни след диагнозата да се предоставят на семейството писмени материали с основна информация за заболяването, тъй като шокът от заболяването възпрепятства усвояването на нови знания. При разведени родители е добре информацията да се предоставя едновременно на всички участващи в грижата за пациента. Продължаващо обучение Обучението не е единичен акт при поставяне на диагнозата. Тогава обичайно се дават само началните познания (умения за оцеляване, survival skills). В следващите месеци и години обучението продължава непрекъснато, като се обогатява и актуализира. По този начин се спестяват много хоспитализации за спешни състояния при диабет и се подобрява цялостния гликемичен контрол. Освен уменията за контрол на диабета в следващите години е необходимо да се предоставят знания за предпазване и скрининг на микро- и макроваскуларните усложнения. Обръща се внимание върху оптимизиране на гликемичния контрол, липидните нива и поддържане на нормално артериално налягане. Идентификация на пациентите с диабет АДА препоръчва на всеки диабетик постоянно да носи идентификация (документ) за заболяването си. Това е изключително важно за подрастващите, които са често извън семейството и училището, а голяма част от тях шофират. Най-добре е това да бъде специална гривна или колие, които веднага се забелязват при инциденти от парамедиците или други хора, даващи първа помощ. Възрастово-зависимо ниво на самоконтрол Способността за участие на децата и подрастващите в самоко