Понижаване на артериалното налягане при метаболитен синдром и диабет тип 2



01/06/2006
Ключови послания: - Хипертонията е един от компонентите на метаболитния синдром и много често се свързва с диабет тип 2 - Високото артериално налягане (АН) повишава сърдечносъдовия и бъбречния риск при тези популации - Желаната стойност на АН при пациентите с диабет или с метаболитен синдром е около 130/80 mmHg, а вероятно трябва да е още по-ниска при случаите с нефропатия - Препоръчва се антихипертензивните режими да включват като терапия на първи избор инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB, AT1 рецепторен блокер) - Повечето от пациентите се нуждаят от два или повече медикамента за поддържане на адекватен контрол на АН и прилагането на правилото ABCD (описано е по-долу в текста) може да бъде от полза при индивидуалния избор на терапия; комбинацията бета-блокер и тиазиден диуретик (BD) не се препоръчва - Понижаването на АН има най-голямо значение за подобряване на клиничните резултати при хипертензивните пациенти, но средствата за постигане на целта също участват, като сред тях има по-добри и по-малко добри играчи - Класическите бета-блокери губят позиция като начална терапия на неусложнената хипертония - дискутира се въпросът дали те не трябва да остъпят изцяло мястото си на по-новите антихипертензивни стратегии или поне на новите бета-блокери с вазодилатативен ефект Артериалната хипертония много често се среща заедно с диабет тип 2, което предполага „общи корени“, въпреки че подлежащата патофизиология остава неуточнена. Не подлежи на съмнение обаче фактът, че комбинацията между двете нарушения (или компоненти на метаболитния синдром) увеличава значително риска за сърдечносъдово и бъбречно заболяване. В същото време, има убедителни доказателства, че понижаването на АН е високо ефективна мярка за намаляване на свързаните с хипертонията рискове за крайните прицелни органи. Настоящите указания за лечение на хипертонията подчертават, че прицелните нива на АН при пациенти с диабет тип 2 или метаболитен синдром трябва да бъдат по-ниски от тези в общата популация с хипертония или около 130/80 mmHg и дори по-малко при наличието на нефропатия. При популацията с диабет или с хронично бъбречно заболяване се прeпоръчват стойности на АН <130/80 mmHg, а при тази с метаболитен синдром - ?130/85 mmHg При диабетици с хипертония, бъбречна недостатъчност (повишен серумен креатинин) и протеинурия > 1 g/24 часа сe препоръчват стойности на АН <125/75 mmHg за осигуряване на рено- и кардиопротекция Блокирането на ренин-ангиотензиновата система се смята за много желано, като при хипертензивни пациенти с диабет тип 2, макроалбуминурия и бъбречна недостатъчност ангиотензин рецепторните блокери (ARB) са за предпочитане - представители на този клас показаха, че могат да забавят прогресирането на нефропатията (степен на доказателственост А). Тъй като почти винаги е необходима комбинирана терапия, то правилото ABCD може да е от полза при избора. Комбинирането на бета-блокер с тиазиден диуретик обичайно трябва да се избягва, особено при метаболитен синдром, тъй като той се смята за прекурсор на появата на диабет тип 2 и прилагането на тази комбинация може да промотира този процес. Хипертонията много често е свързана с биохимичните и антропометричните нарушения, водещи до появата на диабет тип 2 и метаболитен синдром. Според данни на проучването UKPDS, почти 40% от пациентите с диабет тип 2 имат повишено АН (над 160/95 mmHg или стойности, които чувствително надвишават настоящите стандарти). Данните от друго изследване във Великобритания, използвало същите критерии, показват дори още по-голяма честота на артериалната хипертония – около 50%. Ако се използват настоящите чувствително по-ниски прагови стойности - 130/80 mmHg, то честотата на неконтролираната артериална хипертония вероятно ще бъде още по-висока. Още по-тревожен е фактът, че едновременното наличие на диабет и повишено АН чувствително увеличава риска за сърдечносъдово и бъбречно заболяване. Данните от най-мащабното проучване MRFIT, обхванало 350 000 мъже на възраст от 35 до 57 години, показват, че за всяко едно ниво на систолното АН - цялостният сърдечносъдов риск е 2.5-3 пъти по-висок при пациентите с диабет тип 2 отколкото при контролите без диабет. По отношение на смъртността, разликите между двете популации са дори още по-големи. Доказателства в подкрепа на стриктния контрол на АН В проучването UKPDS разликата между „стриктен“ и „по-малко стриктен“ контрол на АН е 10/5 mmHg (144/82 mmHg и 154/87 mmHg), като по-ниската стойност бе свързана с намаляване на относителния риск за макросъдови усложнения с 34% и на смъртността с 32%. Редица други изследвания потвърдиха значението на интензивното понижаване на АН при пациентите с диабет: - редукция на средното систолно АН с 9.8 mmHg намалява честотата на сърдечносъдовите инциденти с 34% (в проучванията SHEP и HDFP) - понижаването на систолното АН с 8.6 mmHg намалява сърдечносъдовата смъртност и появата на остър инсулт със 70% (в проучването Syst-Eur) - понижаването на диастолното АН до 80 mmHg в диабетната група води до редукция на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност (в проучването HOT) - постигането на добър контрол на АН (стойности 132/78) стабилизира бъбречната функция и намалява смъртността почти наполовина в сравнение с по-малко стриктният контрол (138/86 mmHg) – по данни на проучването ABCD Въз основа на тези резултати, при хората с метаболитен синдром или с диабет тип 2 се препоръчат прицелни стойности на АН от порядъка на 130/80 mmHg. Как да постигнем желаната цел? Най-мащабните проучвания в подкрепа на ACE инхибиторите (ramipril) са HOPE и неговото подпроучване при диабетици MICRO-HOPE. Въпреки че не са дизайнирани като изследвания за понижаване на АН, те доказаха, че лечението с ACE инхибитор осигурява сърдечносъдова протекция при пациенти с висок кардиоваскуларен риск. Няколко изследвания посочиха, че ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат да забавят прогресирането на нефропатията при пациенти с хипертония и диабет тип 2. Според настоящите указания за контрол на АН, ARB трябва да бъдат включени в антихипертензивните режими като средство на първи избор при диабетна тип 2 нефропатия. При хипертензивни пациенти с диабет тип 2 и микроалбуминурия ACE инхибиторите и ARB са доказали, че забавят прогресирането към макроалбуминурия (степен на доказателственост А). Избор на комбинирана терапия Проучванията HOT и UKPDS насочиха вниманието към факта, че 60-70% от пациентите имат нужда от два или повече медикамента за постигане на прицелните стойности на АН. Има някои доказателства, че средният брой на необходимите лекарства за контрол на АН е по-висок при пациентите с артериална хипертония, които имат и диабет. В Седмия доклад на американския JNC се препоръчва при пациенти със стойности на АН, надвишаващи желаната цел с повече от 20/10 mmHg, да се назначава комбинирана терапия от два медикамента още при диагностицирането на артериалната хипертония. С други думи, има силни аргументи в подкрепа на становището, че комбинираната терапия е по-скоро правило, отколкото изключение в лечението на артериалната хипертония при диабет. Във Великобритания, при избора на медикаментозен режим при конкретния пациент се използва правилото ABCD, предложено от Британската кардиологична асоциация. То е базирано на разделянето на популацията с есенциална хипертония на две категории в зависимост от нивото на плазмения ренин: - Висок ренин – често явление при млади пациенти от европеиден произход – така наречената „вазоконстриктивна“ хипертония - Нисък или супресиран ренин – по-типично за възрастните пациенти от всички етнически групи и за повечето от хипертониците с негроиден произход – „обемна“ хипертония При пациентите с „вазоконстриктивна“ хипертония - за терапия на първи избор се препоръчват медикаменти, които инхибират активността на ренин-ангиотензиновата система - ACE инхибитор и ARB, тъй като те потискат освобождаването на ренин от бъбрека (AB). При втората група с „обемна“ хипертония, поради ниското ниво на ренин, трябва да се предпочитат лекарства, които действат предимно като вазодилататори, но не посредством инхибиране на ренин-ангиотензиновата система - блокер на калциевите канали и тиазиден диуретик (CD). Комбинираната терапия трябва да включва медикамент от всяка една от двете групи - AB и CD - поради допълващ се механизъм на действие и често противоположни странични ефекти (Фиг. 1). Примери: - АСЕ инхибиторите могат да повишават плазменото нивото на калий, докато тиазидните диуретици – да го понижават, в резултат на което комбинацията между тях често постига стабилно ниво в нормалните граници - Недихидропиридиновите блокери на калциевите канали изглежда, че имат по-благоприятен ефект върху бъбречната функция отколкото дихидропиридините, които не намаляват протеинурията, ако не се прилагат в комбинация с АСЕ инхибитор или ARB Да се избягва комбинацията тиазиден диуретик с бета-блокер Комбинацията бета-блокер/тиазиден диуретик (BD) се свързва с повишен риск за появата на диабет. Това опасение бе подкрепено от проучването ASCOT (BPLA - понижаващ кръвното налягане клон), което показа с 32% по-висок пожизнен риск за нововъзникнал диабет в групата на бета-блокер (atenolol) и тиазиден диуретик в сравнение с получавалите блокер на калциевите канали (amlodipine) с ACE инхибитор. Скорошен мета-анализ посочи, че като цяло ACE инхибиторите и ARB понижават риска за появата на диабет с около 25%. Не е ясно дали тези резултати се дължат на по-благоприятното действие на един клас медикаменти (директно потискане на ефектите на ангиотензин II върху тъканния метаболизъм) или на отрицателното действие на друг клас. Тъй като метаболитният синдром е преддиабетно състояние, то всяка намеса за повишаване или съответно за намаляване на риска за диабет би трябвало да има клинично отражение. Нито един от вазодилатативните бета блокери, като carvedilol или nebivolol, няма страничните действия на atenolol. При всички случаи, приложението на бета-блокери е подходящо при пациенти с исхемична болест на сърцето. Мястото на бета-блокерите като начална терапия на неусложнена артериална хипертония е спорно – мета-анализ на данните от 13 рандомизирани контролирани проучвания (над 105 000 души), публикуван през 2005 година, показа увеличен риск за инсулт с 16% (p=0.009) при лекуваните с тях пациенти в сравнение с получавалите други антихипертензивни средства (ACE инхибитори, блокери на калциевите канали и диуретици). При лекуваните с atenolol са възникнали с 26% повече инсулти (p<0.001). ARB (losartan) бе свързан със значима редукция на исхемичните (атеротромботичните) инсулти, както и с намалена поява на диабет, в сравнение с класическия бета-блокер atenolol при пациенти с артериална хипертония и лявокамерна хипертрофия (в проучването LIFE). По-новата антихипертензивна стратегии (amplodipine без или с ACЕ инхибитор) демонстрира по-добри резултати по отношение на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност, в сравнение с традиционната терапия (atenolol с или без тиазиден диуретик) и в проучването ASCOT-BPLA. Д-р Диляна ЯНКОВА Aкроними на клинични проучвания: ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial ASCOT-BPLA= Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm HDFP = Hypertension Detection and Follow-up Program HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation study HOT = Hypertension Optimal Treatment study LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study MICRO-HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation study in Diabetes Mellitus MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial SHEP = Systolic Hypertension in the Elderly Program Syst-Eur = Systolic Hypertension in Europe trial UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes За допълнителна информация: Марчев С. Losartan при хипертония – време за отговори. КардиоD 2006, бр. 1: 15-16 http://mbd.protos.bg Лосартан намалява инсултите с 40% в сравнение с атенолол. КардиоD 2006, бр. 1: 16 По-новите антихипертензивни стратегии превъзхождат традиционната терапия. КардиоD 2005, бр. 1: 26-28 и MD 2005, бр. 3, април; рубрика Кардиология: 35 Използвани източници: 1. Schachter M. Blood Pressure Reduction in the Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2005, 5; 6:320-324 http://www.medscape.com/viewarticle/521358 2. Standarts of medical care in diabetes – 2006. Position Statement. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006, S4-S42 http://care.diabetesjournals.org 3. Lindholm L., Calberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005, 366: 1545-53 www.thelancet.com 4. Beevers D. The end of beta blockers for uncomplicated hypertension? Lancet 2005; 366:1510–1512