Инфекции и диабет



01/06/2006
Пациентите с диабет са предразположени към развитие на инфекции, като при тях те определят и по-висока смъртност. Инфекциите могат да доведат до влошаване на метаболитния контрол, както и обратното – самият метаболитен дисбаланс благоприятства развитието на инфекции (1). Една част от инфекциите като пневмония, причинена от определени микроорганизми, пиелонефрит, инфекции на меките тъкани (включително диабетно стъпало), некротизиращ фасциит и кожнолигавична кандидоза са по-чести при хора с диабет. Други като otitis externa invasivа (maligna) и mucormycosis rhinocerebralis се развиват почти само при болни с диабет. Трета група протичат по-тежко и са свързани с повече усложнения при тази популация (2). Повишената смъртност при възрастни хора с диабет, дължаща се на инфекции, се определя и от наличието на сърдечносъдово заболяване (ССЗ) - относителният риск за смърт при пациенти с придружаващо ССЗ е 3.00 в сравнение с 1.00 при тези, които не страдат от ССЗ (3). Има няколко патогенетични механизми, които обясняват по-високата честота на инфекциите при диабет: - нарушена функция на неутрофилите – адхезия към съдовия ендотел, хемотаксис и фагоцитоза - компрометирана функция на антиоксидантните системи - потиснат клетъчен имунитет Тези нарушения се задълбочават от хипергликемията и ацидемията, но в голяма степен са обратими при нормализиране на стойностите на pH и на кръвната глюкоза. Инфекции в областта на главата и шията Инфекциозни заболявания в областта на главата и шията, наблюдаващи се изключително само при диабетици и свързани с висока заболеваемост и смъртност, са otitis externa invasivа (maligna) и mucormycosis rhinocerebralis. Otitis externa invasivа (maligna) е рядко, но потенциално животозастрашаващо инфекциозно заболяване, чийто най-чест причинител е Pseudomonas aeruginosa. Среща се при много възрастни пациенти с диабет. Развива се бавно, като болните обикновено съобщават за появата на болка, оторея и загуба на слуха, с давност няколко седмици. Инфекцията постепенно се разпространява от външния слухов проход към околните меки тъкани, мастоидеуса и темпоралната кост, а в тежките случаи обхваща и черепната основа. Целулитът, който е придружен от едем на слуховия канал, често се диагностицира погрешно като хроничен отит, при който болката обаче не е характерен симптом. Решаващи за диагнозата на заболяването са компютърната томография (CT) и магнитно резонансното изобразяване (MRI). От лабораторните показатели най-често се установява повишена СУЕ. Терапията е хирургично отстраняване (дебридеман) на некротичните тъкани и интравенозни антибиотици и химиотерапевтици, активни срещу Pseudomonas aeruginosa. Mucormycosis rhinocerebralis е животозастрашаваща гъбична инфекция, най-често причинена от Rhizopus, Absidia и Mucor species. Пациентите най-често съобщават за болка в областта на лицето или окото, и назална обструкция, със или без общ токсикоинфекциозен синдром. Интраназално се установяват есхари или некротични материи (4). Терапията включва хирургичен дебридман и продължително интравенозно приложение на amphotericin B. Ако не се лекува, състоянието е летално. При започване на терапия в ранните стадии, преживяемостта е 20%. Инфекции на дихателната система Като цяло респираторните инфекции при диабетиците са свързани с повишена смъртност, която по отношение на пневмония и грип е около четири пъти по-висока спрямо при останалото население (5). По-чести причинители при хората с диабет са Staphylococcus aureus и грам-негативни микроорганизми. Около 30% от диабетиците са носители на S. aureus спрямо 11% от здравите индивиди (6). Пациентите с диабет са по-склонни към развитие на усложнения при грип и пневмококова инфекция, затова при тях се препоръчва имунизация срещу съответните причинители. Пикочнополови инфекции Асимптомната бактериурия (>105/ml) се среща три пъти по-честа при жени с диабет спрямо недиабетички. Захарният диабет обаче не е показание за скрининг или за терапия на асимптомна бактериурия. Поради по-високата честота на инфекции на горните отдели на уринарния тракт, при диабетици с цистит се препоръчва провеждането на седем до 14 дневно лечение с антибиотици. Освен това, циститът затруднява изпразването на пикочния мехур, което в съчетание с висока концентрация на глюкозата в урината, увеличава вероятността за развитието на кандидоза. Емфизематозният цистит е много рядко усложнение, характеризиращо се с наличие на газ в стената на пикочния мехур, с макроскопска хематурия, пневматурия и хронична абдоминална болка. Обикновено се повлиява добре от антибиотична терапия. Двустранният пиелонефрит е два пъти по-чест при пациенти с диабет, като те са предразположени към по-тежки инфекции на горните отдели на уринарния тракт. Емфизематозният пиелонефрит се среща почти само при диабетици и е с лоша прогноза. В 60% от случаите в хълбочната област се установява крепитираща маса. Диагнозата се поставя чрез CT, като се установява газ в бъбречната тъкан. Терапия на избор при повечето пациенти е нефректомия. Общата смъртност достига до 30%. Коремни инфекции Тежките фулминантни инфекции, особено от газогенни микроорганизми (чревни грам-негативни пръчици и анаероби) са по-чести при хора с диабет. При обективното изследване, може да бъдат установени крепитации, но клинични белези за перитонит може да липсват. Дори при холецистектомия и покритие с широкоспектърни антибиотици, тази вирулентна инфекция е свързана с гангрена и перфорация и с 15% смъртност (2). Инфекции на кожата и меките тъкани Кожните инфекции са по-чести при пациенти с диабет, като сензорномоторната невропатия, атеросклеротичните съдови изменения и хипергликемията допринасят за развитието им. Най-честите причинители са стрептококи от група А (GAS) и S. aureus. Един от най-големите проблеми при пациенти с хронични заболявания е развитието на инфекции, причинени от придобити в общността метицилин-резистентни S. aureus (community-associated methicillin-resistant S. aureus - CA-MRSA). 77% от инфекциите на кожата и меките тъкани се дължат на метицилин-резистентни стафилококи, показаха резултатите от проучване, публикувани в края на 2005 в New England Journal of Medicine (7). Некротизиращият фасциит е най-тежката инфекция в тази група. При това животозастрашаващо състояние са засегнати фасции, подкожна мастна тъкан и мускули. Инфекциозният риск се увеличава при диабетици, алкохолици и пациенти на интравенозна терапия. 90% от случаите се дължат на факултативни аероби, 10% - на стрептококи група А със или без S. aureus. В някои случаи основен патоген може да бъдат и CA-MRSA. Терапията се състои в хирургичен дебридеман и широкоспектърни антибиотици. Диабетно стъпало Инфекциите на стъпалото са най-честите при диабетици, определени от периферната невропатия и съдовите изменения. По-сериозните усложнения са остеомиелит, ампутация и летален изход. Причинители могат да бъдат стрептококи група А и S. aureus, както и аеробни грам-положителни коки, грам-отрицателни пръчици и анаероби. Особено внимание трябва да се обърне на профилактиката на състоянието – хигиена, носене на протективни обувки, намаляване на натиска върху стъпалото и контрол на диабета. Винаги е необходимо да се има предвид възможността за развитие на резистентност на съответния причинител. Рискът за улцерации на стъпалото и ампутации е по-висок при диабетна анамнеза над 10 години, мъже, пушачи, лош контрол на кръвната глюкоза, наличие на сърдечносъдови усложнения, ретинопатия и нефропатия. Следните, свързани със стъпалата, състояния са високорискови за улцерация/ампутация: - Периферна невропатия с липсваща защитна сетивност - Нарушена биомеханика в присъствието на невропатия - Данни за повишен натиск (еритема, хеморагия под калус) - Костни деформации (проминиращи метатарзални главички) - Периферна съдова болест (намалени или липсващи артериални пулсации) - Анамнеза за улцерации или ампутация - Тежка патология на ноктите Преглед на долните крайници трябва да се извършва веднъж годишно при всички пациенти с диабет, като той трябва да включва и изследване на: защитна сетивност (соматосетивен тест с 10 g монофиламент), структура и биомеханика на стъпалото, съдов статус, интегритет на кожата (особено между фалангите и плантарно под метатарзалните главички). При случаите с високорискови за улцерация състояния, трябва да се извършва по-често наблюдение за появата на допълнителни рискови фактори. Калусните формации трябва да се отстраняват с дебридеман от подиатрист или от друг здравен специалист с опит в тази област. Съвременните амбулаторни грижи за пациентите с разязвявания на стъпалото включват дебридеман на некротичните тъкани, отбременяване на натиска върху мястото на увреждане, използване на превръзки за рани и язви и включване на антибиотична терапия. В зависимост от типа на раната/язвата, се препоръчва използването на следните превръзки и продукти*: - суха некроза („черен цвят“) – хидрогел за автолитично разнасяне на некротичната тъкан - обилен ексудат, влажна некроза („жълт цвят“) – алгинантни превръзки за абсорбция на ексуда и защита на околната тъкан от мацерация; при много обилен ексудат - пенести превръзки с обемна (3-D) полимерна структура, които имат много висок абсорбционен капацитет - червена гранулация („червен цвят“) – хидроколоидни превръзки - розова елителизация („розов цвят“) – хидроколоидни превръзки Д-р Ася ЦАНЕВА * Допълнителна информация за вида превръзки и инструкция за правилния им избор в зависимост от типа на раната или язвата, можете да намерите на уеб сайта на фирма Coloplast www.woundcare.evidence.coloplast.com (на английски език) или на уеб сайта на фирма Mеboss http://www.meboss.net/coloplast_rani.php (на български език, ЕТ „Мебос“ е изключителен представител, вносител и дистрибутор на продуктите на Coloplast в България) Използвани източници: 1. General Diabetes information page. American Association of Diabetes Educators www.diabeteseducator.org 2. Deasy J. Infections in patients with diabetes. Session on „Infections in patients with diabetes“ at the American Academy of Physician Assistants’ annual conference, June 2005 www.medscape.com 3. Bertoni A., Saydah S, Brancati F. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the United States. Diabetes Care. 2001;24:1044-1049 http://care.diabetesjournals.org 4. Earhart K., Baugh W. Rhinocerebral mucormycosis www.emedicine.com 5. Valdez R., Narayan K., Geiss L., Engelgau M. Impact of diabetes mellitus on mortality associated with pneumonia and influenza among non-Hispanic black and white US adults. Am J Public Health. 1999;89:1715-1721 www.ajph.org 6. Ljubic S, Balachandran A, Pavliж-Renar I. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica. 2005;4:115-124 www.idb.hr/diabetologia 7. Fridkin S., Hageman J., Morrison M. et al, for the Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005;352:1436-1444 http://content.nejm.org