Инфекции и диабет



01/06/2006

Пациентите с диабет са предразположени към развитие на инфекции, като при тях те определят и по-висока смъртност. Инфекциите могат да доведат до влошаване на метаболитния контрол, както и обратното – самият метаболитен дисбаланс благоприятства развитието на инфекции (1).

Една част от инфекциите като пневмония, причинена от определени микроорганизми, пиелонефрит, инфекции на меките тъкани (включително диабетно стъпало), некротизиращ фасциит и кожнолигавична кандидоза са по-чести при хора с диабет. Други като otitis externa invasivа (maligna) и mucormycosis rhinocerebralis се развиват почти само при болни с диабет. Трета група протичат по-тежко и са свързани с повече усложнения при тази популация (2).

Повишената смъртност при възрастни хора с диабет, дължаща се на инфекции, се определя и от наличието на сърдечносъдово заболяване (ССЗ) – относителният риск за смърт при пациенти с придружаващо ССЗ е 3.00 в сравнение с 1.00 при тези, които не страдат от ССЗ (3).

Има няколко патогенетични механизми, които обясняват по-високата честота на инфекциите при диабет:

– нарушена функция на неутрофилите – адхезия към съдовия ендотел, хемотаксис и фагоцитоза

– компрометирана функция на антиоксидантните системи

– потиснат клетъчен имунитет

Тези нарушения се задълбочават от хипергликемията и ацидемията, но в голяма степен са обратими при нормализиране на стойностите на pH и на кръвната глюкоза.

Инфекции в областта на главата и шията

Инфекциозни заболявания в областта на главата и шията, наблюдаващи се изключително само при диабетици и свързани с висока заболеваемост и смъртност, са otitis externa invasivа (maligna) и mucormycosis rhinocerebralis.

Otitis externa invasivа (maligna) е рядко, но потенциално животозастрашаващо инфекциозно заболяване, чийто най-чест причинител е Pseudomonas aeruginosa. Среща се при много възрастни пациенти с диабет. Развива се бавно, като болните обикновено съобщават за появата на болка, оторея и загуба на слуха, с давност няколко седмици.

Инфекцията постепенно се разпространява от външния слухов проход към околните меки тъкани, мастоидеуса и темпоралната кост, а в тежките случаи обхваща и черепната основа. Целулитът, който е придружен от едем на слуховия канал, често се диагностицира погрешно като хроничен отит, при който болката обаче не е характерен симптом.

Решаващи за диагнозата на заболяването са компютърната томография (CT) и магнитно резонансното изобразяване (MRI). От лабораторните показатели най-често се установява повишена СУЕ. Терапията е хирургично отстраняване (дебридеман) на некротичните тъкани и интравенозни антибиотици и химиотерапевтици, активни срещу Pseudomonas aeruginosa.

Mucormycosis rhinocerebralis е животозастрашаваща гъбична инфекция, най-често причинена от Rhizopus, Absidia и Mucor species. Пациентите най-често съобщават за болка в областта на лицето или окото, и назална обструкция, със или без общ токсикоинфекциозен синдром. Интраназално се установяват есхари или некротични материи (4).

Терапията включва хирургичен дебридман и продължително интравенозно приложение на amphotericin B. Ако не се лекува, състоянието е летално. При започване на терапия в ранните стадии, преживяемостта е 20%.

Инфекции на дихателната система

Като цяло респираторните инфекции при диабетиците са свързани с повишена смъртност, която по отношение на пневмония и грип е около четири пъти по-висока спрямо при останалото население (5). По-чести причинители при хората с диабет са Staphylococcus aureus и грам-негативни микроорганизми. Около 30% от диабетиците са носители на S. aureus спрямо 11% от здравите индивиди (6).

Пациентите с диабет са по-склонни към развитие на усложнения при грип и пневмококова инфекция, затова при тях се препоръчва имунизация срещу съответните причинители.

Пикочнополови инфекции

Асимптомната бактериурия (>105/ml) се среща три пъти по-честа при жени с диабет спрямо недиабетички. Захарният диабет обаче не е показание за скрининг или за терапия на асимптомна бактериурия.

Поради по-високата честота на инфекции на горните отдели на уринарния тракт, при диабетици с цистит се препоръчва провеждането на седем до 14 дневно лечение с антибиотици. Освен това, циститът затруднява изпразването на пикочния мехур, което в съчетание с висока концентрация на глюкозата в урината, увеличава вероятността за развитието на кандидоза.

Емфизематозният цистит е много рядко усложнение, характеризиращо се с наличие на газ в стената на пикочния мехур, с макроскопска хематурия, пневматурия и хронична абдоминална болка. Обикновено се повлиява добре от антибиотична терапия.

Двустранният пиелонефрит е два пъти по-чест при пациенти с диабет, като те са предразположени към по-тежки инфекции на горните отдели на уринарния тракт.

Емфизематозният пиелонефрит се среща почти само при диабетици и е с лоша прогноза. В 60% от случаите в хълбочната област се установява крепитираща маса. Диагнозата се поставя чрез CT, като се установява газ в бъбречната тъкан. Терапия на избор при повечето пациенти е нефректомия. Общата смъртност достига до 30%.

Коремни инфекции

Тежките фулминантни инфекции, особено от газогенни микроорганизми (чревни грам-негативни пръчици и анаероби) са по-чести при хора с диабет. При обективното изследване, може да бъдат установени крепитации, но клинични белези за перитонит може да липсват. Дори при холецистектомия и покритие с широкоспектърни антибиотици, тази вирулентна инфекция е свързана с гангрена и перфорация и с 15% смъртност (2).

Инфекции на кожата и меките тъкани

Кожните инфекции са по-чести при пациенти с диабет, като сензорномоторната невропатия, атеросклеротичните съдови изменения и хипергликемията допринасят за развитието им. Най-честите причинители са стрептококи от група А (GAS) и S. aureus.

Един от най-големите проблеми при пациенти с хронични заболявания е развитието на инфекции, причинени от придобити в общността метицилин-резистентни S. aureus (community-associated methicillin-resistant S. aureus – CA-MRSA). 77% от инфекциите на кожата и меките тъкани се дължат на метицилин-резистентни стафилококи, показаха резултатите от проучване, публикувани в края на 2005 в New England Journal of Medicine (7).

Некротизиращият фасциит е най-тежката инфекция в тази група. При това животозастрашаващо състояние са засегнати фасции, подкожна мастна тъкан и мускули. Инфекциозният риск се увеличава при диабетици, алкохолици и пациенти на интравенозна терапия. 90% от случаите се дължат на факултативни аероби, 10% – на стрептококи група А със или без S. aureus. В някои случаи основен патоген може да бъдат и CA-MRSA. Терапията се състои в хирургичен дебридеман и широкоспектърни антибиотици.

Диабетно стъпало

Инфекциите на стъпалото са най-честите при диабетици, определени от периферната невропатия и съдовите изменения. По-сериозните усложнения са остеомиелит, ампутация и летален изход. Причинители могат да бъдат стрептококи група А и S. aureus, както и аеробни грам-положителни коки, грам-отрицателни пръчици и анаероби.

Особено внимание трябва да се обърне на профилактиката на състоянието – хигиена, носене на протективни обувки, намаляване на натиска върху стъпалото и контрол на диабета. Винаги е необходимо да се има предвид възможността за развитие на резистентност на съответния причинител.

Рискът за улцерации на стъпалото и ампутации е по-висок при диабетна анамнеза над 10 години, мъже, пушачи, лош контрол на кръвната глюкоза, наличие на сърдечносъдови усложнения, ретинопатия и нефропатия.

Следните, свързани със стъпалата, състояния са високорискови за улцерация/ампутация:

– Периферна невропатия с липсваща защитна сетивност

– Нарушена биомеханика в присъствието на невропатия

– Данни за повишен натиск (еритема, хеморагия под калус)

– Костни деформации (проминиращи метатарзални главички)

– Периферна съдова болест (намалени или липсващи артериални пулсации)

– Анамнеза за улцерации или ампутация

– Тежка патология на ноктите

Преглед на долните крайници трябва да се извършва веднъж годишно при всички пациенти с диабет, като той трябва да включва и изследване на: защитна сетивност (соматосетивен тест с 10 g монофиламент), структура и биомеханика на стъпалото, съдов статус, интегритет на кожата (особено между фалангите и плантарно под метатарзалните главички).

При случаите с високорискови за улцерация състояния, трябва да се извършва по-често наблюдение за появата на допълнителни рискови фактори. Калусните формации трябва да се отстраняват с дебридеман от подиатрист или от друг здравен специалист с опит в тази област.

Съвременните амбулаторни грижи за пациентите с разязвявания на стъпалото включват дебридеман на некротичните тъкани, отбременяване на натиска върху мястото на увреждане, използване на превръзки за рани и язви и включване на антибиотична терапия.

В зависимост от типа на раната/язвата, се препоръчва използването на следните превръзки и продукти*:

– суха некроза („черен цвят“) – хидрогел за автолитично разнасяне на некротичната тъкан

– обилен ексудат, влажна некроза („жълт цвят“) – алгинантни превръзки за абсорбция на ексуда и защита на околната тъкан от мацерация; при много обилен ексудат – пенести превръзки с обемна (3-D) полимерна структура, които имат много висок абсорбционен капацитет

– червена гранулация („червен цвят“) – хидроколоидни превръзки

– розова елителизация („розов цвят“) – хидроколоидни превръзки

Д-р Ася ЦАНЕВА

* Допълнителна информация за вида превръзки и инструкция за правилния им избор в зависимост от типа на раната или язвата, можете да намерите на уеб сайта на фирма Coloplast http://www.woundcare.evidence.coloplast.com (на английски език) или на уеб сайта на фирма Mеboss http://www.meboss.net/coloplast_rani.php (на български език, ЕТ „Мебос“ е изключителен представител, вносител и дистрибутор на продуктите на Coloplast в България)

Използвани източници:

1. General Diabetes information page. American Association of Diabetes Educators http://www.diabeteseducator.org

2. Deasy J. Infections in patients with diabetes. Session on „Infections in patients with diabetes“ at the American Academy of Physician Assistants’ annual conference, June 2005 http://www.medscape.com

3. Bertoni A., Saydah S, Brancati F. Diabetes and the risk of infection-related mortality in the United States. Diabetes Care. 2001;24:1044-1049 http://care.diabetesjournals.org

4. Earhart K., Baugh W. Rhinocerebral mucormycosis http://www.emedicine.com

5. Valdez R., Narayan K., Geiss L., Engelgau M. Impact of diabetes mellitus on mortality associated with pneumonia and influenza among non-Hispanic black and white US adults. Am J Public Health. 1999;89:1715-1721 http://www.ajph.org

6. Ljubic S, Balachandran A, Pavliж-Renar I. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica. 2005;4:115-124 http://www.idb.hr/diabetologia

7. Fridkin S., Hageman J., Morrison M. et al, for the Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005;352:1436-1444 http://content.nejm.org