АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ СРЕДСТВА



01/06/2006

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ СРЕДСТВА

Фактите…

Изследването:

– HDS, което бе подпроучването на UKPDS, доказа, че стриктният контрол на хипертонията намалява честотата на микро- и макроваскуларните усложнения при пациентите с диабет тип 2

– HOPE и неговото подпроучване MICRO-HOPE посочиха възможностите за намаляване на сърдечносъдовите инциденти с ACE инхибитор, в допълнение на понижаващ артериалното налягане ефект

В HDS участваха 1148 души с АН над 160/95 mmHg, от които 758 бяха рандомизирани на интензивно лечение за достигане на целева стойност на АН <150/85 mmHg и 390 поддържаха по-високи стойности на АН<180/105 mmHg.

Средното АН, постигнато във всяка една от двете групи бе съответно 144/82 mmHg и 154/87 mmHg, като разликата в АН от 10/5 mmHg АН бе свързана със значимо намаление на микроваскуларните усложнения (-37%, р=0.0092) и на инсултите (-44%, р=0.013), но разликата в честотата на МИ е недостоверна.

Подкрепящи данни, че стриктният контрол на АН може да намали макроваскуларните усложнения при хората с диабет, предостави и подгруповият анализ на резултатите от проучването HOT. То изследва ефектите от понижаване на диастолното АН до 90, 85 или 80 mmHg за средно 3.8 години проследяване.

Участваха 18 790 пациенти, от които 1051 с диабет тип 2. В групата с най-ниски стойности на АН (средно 139.7/81.1 mmHg) е постигната редукция на сърдечносъдовите инциденти с 55% в сравнение с групата с най-високи стойности (средно 143.7/85.2 mmHg) (4.4% спрямо 9.0%). Като цяло, ползите от понижаването на АН са по-изразени при пациентите с диабет.

НОT посочи, че за контрол на артериалната хипертония при диабетиците е необходимо комбинираното приложение на медикаменти с различен и допълващ се механизъм на действие.

ACE инхибиторите понастоящем се предписват рутинно при пациентите с диабет. Причините за този фармацевтичен триумф са резултатите от проучването HOPE.

В него участваха 9297 пациенти със сърдечносъдово заболяване и диабет или с диабет и един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор, но без сърдечна недостатъчност. При лекуваните с ramipril бе установена значима редукция на първичния композитен показател (миокарден инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смъртност) с 22% и на общата смъртност с 16% в сравнение с контролите. В подпроучването MICRO-HOPE, в което участваха 3 577 диабетици, бе постигната редукция на първичния композитен показател с 25% и на общата смъртност с 24%.

Поради разликата в АН само от 3/1 mmHg, се роди хипотезата, че ACE инхибиторите имат допълнителни благоприятни ефекти в сравнение с останалите антихипертензивни средства, които надхвърлят понижаващия АН ефект.

Въпросите…

HDS не можа да даде окончателен отговор дали различните класове антихипертензивни средства (в случая бета-блокер и АСЕ инхибитор), поради различния си механизъм на действие, постигат различна степен на сърдечносъдова протекция при пациентите с диабет тип 2. Понижаването на АН, според това проучване, е по-важно за подобряване на крайните резултати, отколкото използваните антихипертензивни средства.

Някои по-нови проучвания, включително и ALLHAT, проследили честотата на фатална исхемична болест на сърцето (ИБС) и нефатален миокарден инфаркт (МИ) при високорискови пациенти с артериална хипертония, също заключиха, че понижаването на АН е по-важно за хипертензивния пациент, отколкото е изборът на конкретно лекарство.

В ALLHAT 42 418 пациенти над 55 години с хипертония и един допълнителен рисков фактор за коронарна болест на сърцето бяха рандомизирани на chlorthalidone, amlodipine или lisinopril (клонът с doxazosin бе преустановен предсрочно).

Данните за средно 4.9 години проследявяне не показаха разлика в относителния риск за ИБС и нефатален МИ между различните медикаменти, включително и в групата с диабет (11 000 души, 36% от изследваната популация).

Редица допълнителни въпроси повдигнаха и резултатите от проучването HOPE: дали наблюдаваната полза е специфичен ефект на ACE инхибирането или се дължи на леката разлика в АН (3/1 mmHg), постигната при пациенти с много висок сърдечносъдов риск? Клас ефект ли е кардиопротективното действие или има разлика между АСЕ инхибиторите, които са хетерогенна група?

В проучването EUROPA, в което участваха 12 218 души с анамнеза за МИ, ангиографски данни за коронарна артериална болест, коронарна реваскуларизация или положителен стрес-тест, приложението на perindopril за средно 4.2 години бе свързано, в сравнение с плацебо, с 20% намаление на първичен композитен показател, включващ сърдечносъдова смърт, МИ и сърдечен арест. Разликите между двете групи са наблюдавани още през първата година, като продължават да се увеличават до края на проследяването.

В групата с диабет (1502 души), при които е регистрирана по-голяма честота на първични крайни резулатати, ползите при рандомизираните на лечение с АСЕ инхибитор са дори още по-изразени в сравнение с цялата изследвана популация (12.6% спрямо 15.5% от контролите на плацебо, намаление на относителния риск с 18.7%).

Обратно на HOPE и EUROPA, проучването PEACE (trandolapril спрямо плацебо) не установи полза от ACE инхибирането при пациенти със стабилна ИБС (анамнеза за миокарден инфаркт, перкутанна коронарна интервенция или коронарен байпас) и запазена лявокамерна функция.

За средно 4.8 години проследяване, не е регистрирана разлика по отношение на честотата на композитния първичен краен резултат – сърдечносъдова смърт, нефатален МИ или реваскуларизации (около 22% във всяка от двете групи, p=0.43). Няма разлика и в общата смъртност (p=0.13).

Въпреки че лечението с trandolapril е постигнало понижаване на систолното АН със средно 4.4 mm Hg в сравнение с плацебо, това е оказало нулев ефект върху клиничните резултати. Не са установени ползи и в нито една от предварително описаните подгрупи (по пол, възраст, наличие на диабет, МИ, реваскуларизация, холестерол-понижаваща терапия, лявокамерна фракция на изтласкване). Групата на активно лечение не се е отличавала от контролите на плацебо по отношение на останалата сърдечносъдова терапия.

Данните от PEACE внесоха известно съмнение, че сърдечносъдовата протекция при пациентите с ИБС е клас ефект на АСЕ инхибиторите и повдигнаха въпроса дали trandolapril се различава от ramipril и perindopril.

Липсва окончателен отговор и дали ARB имат сходни на ACE инхибиторите кардиопротективни ефекти? MICRO-HOPE заключи, че приложението на ACE инхибитор (ramipril) при диабет удължава преживяемостта, то все още липсват доказателства, че ARB намаляват сърдечносъдовата смъртност при тази група пациенти.

Остава открит въпросът дали ACE инхибитор (ramipril) трябва да бъде терапия на избор при хипертензивни диабетици (със или без хипертрофия на лявата камера), които имат микроалбуминурия за осигуряване на сигурна кардиопротекция и на вероятна ренопротекция или да се предпочете ARB за гарантиране на сигурна ренопротекция и на възможна кардиопротекция?

Акроними:

HDS = Hypertension in Diabetes Study

PEACE = Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzime inhibition

Допълнителна информация:

Кардиоваскуларна протекция с АСЕ инхибитори: преглед на скорошни проучвания. КардиоD 2005, бр. 1: 18-25 http://mbd.protos.bg

Използвани източници:

1. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004, 351: 2058-68 http://content.nejm.org

2. Sica D. New considerations relating to class effect with angiotensin-converting enzyme inhibitors – The PEACE study. J Clin Hypertens 2005, 7; 3: 188-193

3. Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction — may they rest in peace? N Engl J Med 2004;351:2115-2117