Интензивната терапия при диабет тип 1 има дългосрочни благоприятни ефекти върху риска за сърдечносъдово заболяване



01/03/2006
Интензивното диабетно лечение с цел да се поддържа почти нормогликемия намалява риска за появата и прогресирането на микроваскуларните и неврологичните усложнения при диабет тип 1, показа 10-годишното проучване DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), резултатите от което бяха публикувани през 1993 година в New England Journal of Medicine. След неговото приключване, 93% от участниците са продължили своето участие до февруари 2005 година в обсервационното лонгитудинално проучване EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications). През тези общо 17 години са възникнали 46 сърдечносъдови инцидента при 31 пациенти от групата на интензивно лечение по време на DCCT в сравнение с 98 инцидента при 52 пациенти, получавали конвенционално лечение. Интензивното лечение е намалило риска за всеки един сърдечносъдов инцидент с 42% (p=0.02) и риска за нефатален миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна смърт с 57% (p=0.02). По-ниското ниво на гликиран хемоглобин (HbA1c), поддържано по време на DCCT, е причина за повечето от позитивните ефекти на интензивното лечение върху риска за сърдечносъдово заболяване (ССЗ), заключиха изследователите, провели DDCT и последвалото след него EDIC. Резултатите от анализа бяха публикувани през декември отново в New England Journal of Medicine (1). Микроалбуминурията и албуминурията са били свързани със значимо повишаване на риска за ССЗ, но разликата между двете групи оригинални участници в DDCT се е запазила достоверна (p< или =0.05) след изключване на влиянието на тези фактори. Това е вторият важен извод на авторите в подкрепа на тезата, че степента на гликемичен контрол, която се постига рано след изявата на диабет тип 1 и се поддържа през следващите няколко години, има определяща роля за бъдещите сърдечносъдови резултати. В DCCT са участвали 1441 млади хора с диабет тип 1, които са били рандомизирани на интензивно или на конвенционално лечение, проведено за средно 6.5 години между 1983 и 1993. 93% от оригиналната кохорта (1394 души) са продължили участието си в дългогодишното наблюдение EDIC, стартирало през 1994. На 1 февруари 2005, данните при 96% от тези пациенти са били включени в настоящия анализ. Диабет тип 1 се свързва с хронични микроваскуларни и неврологични усложения. Въпреки че патофизиологичната основа за тези усложнения остава неясна, предполага се, че хипергликемията играе централна роля. Данните от DCCT/EDIC подкрепиха тезата за причинната роля на хипергликемията в развитието и прогресирането на диабетните микроваскуларни усложнения при диабет тип 1. Въпреки че ССЗ не са специфични за диабета, те са по-често срещани при пациентите с двата типа диабет отколкото при останалото население. Диабет тип 1 се свързва с 10 пъти по-висок риск за ССЗ в сравнение с контроли на същата възраст, но с нормална глюкозна хомеостаза. Интензивно лечение по време на DCCT е означавало: три или повече апликации на инсулин дневно или лечение с инсулинова помпа и нагласяване на дозата на базата на минимум четирикратен самоконтрол на кръвната глюкоза. Целевите стойности на кръвната глюкоза са били 3.9-7 mmol/l преди хранене и максимално ниво след нахранване под 10 mmol/l. Целта по отношение на HbA1c е било ниво под 6.05% или 2 стандартни отклонения над средната стойност при хората без диабет. Абсолютната разлика между двете групи в средната стойност на HbA1c в края на DCCT е около 2% (7.4% в групата на интензивно лечение спрямо 9.1% при пациентите на конвенционално лечение, р<0.01). В хода на EDIC разликите в средните стойности на HbA1c между двете групи постепенно намаляват и в края на 11-те години от проследяването са съответно 8.0% спрямо 8.2% (p=0.03). DCCT/EDIC показа, че приблизително 6.5 години интензивно диабетно лечение има дългосрочен траен ефект върху свързания риск за микроваскуларни усложнения. Причините за това трайно благоприятно повлияване са неизвестни, но се обясняват от авторите с хипотезата за „метаболитната памет“. Постигнатата с интензивната диабетна терапия дългосрочна редукция на риска за нефатален МИ, инсулт и сърдечносъдова смърт с 57% надхвърля постиженията на други доказани интервенции за намаляване на сърдечносъдовия риск като липидопонижаващи или антихипертензивни средства. Ранното постигане на дългосрочен добър гликемичен контрол при диабет тип 1 има трайно отражение върху хода не само на свързаните с хроничната хипергликемия микроваскуларни усложнения, но и на сърдечносъдовите заболявания, е наученото от DCCT/EDIC. В клиничната практика 10% от децата и юношите с диабет тип 1 имат стойности на HbA1c над 10% и 60% са със стойности над 8% (2). При възрастните: Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва прицелна стойност на HbA1c <7% (при референтни недиабетни нива 4-6%). Някои популации като бременни жени и възрастни хора изискват специално внимание. По-стриктният контрол (нормален HbA1c <6%) може да намали допълнително усложненията, но с цената на повишен риск за хипогликемия При децата: ADA (стандарти за медицински грижи при диабет – 2006 http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/suppl_1/s4) препоръчва прицелни стойности на HbA1c: 7.5%) в групата от 0 до 6 години (в ранната си възраст децата са с намален усет за улавяне на хипогликемия) < 8% в групата от 6 до 12 години поради рискове за хипогликемия и относително ниска вероятност за развитието на диабетни усложнения преди пубертета < 8% при юношите и младите хора на възраст от 13 до 19 години поради повишена опасност за тежки хипогликемии в следствие на психологични проблеми, които влошават придържането към терапията и спазването на хранителния режим; в тази група (13-19 години) е разумно да бъде препоръчана по-ниска прицелна стойност на HbA1c (<7%) при условие, че това не води до ексцесивна хипогликемия Данни показват, че атеросклерозата започва рано своето развитие при пациентите с диабет тип 1 и прогресира много по-агресивно до сърдечносъдово заболяване в тази група. Целите за контрол на кръвната глюкоза трябва да бъдат индивидуализирани на базата на оценка на ползата и риска. При пациентите с чести хипогликемии или с намален усет за улавяне на хипогликемия могат да се поставят по-високи цели за гликемичен контрол от посочените по-горе. При несъответствие между стойностите на препрандиалната кръвна глюкоза и нивата на HbA1c, трябва да се проверяват стойностите на постпрандиалната кръвна глюкоза. *** Стриктният гликемичен контрол може да предпазва нормотензивни пациенти с диабет тип 1 от развитието на левокамерна диастолна дисфункция или да води, поне отчасти, до нейното обратно развитие - съобщиха авторите на проспективно проучване, резултатите от което бяха публикувани през януари в American Journal of Cardiology (3). Това е първото лонгитудинално изследване в специализираната литература, което демонстрира пряка зависимост между степента на гликемичния контрол и левокамерната (ЛК) диастолна функция при популация с диабет тип 1. В проучването са участвали 36 нормотензивни пациенти (24-часово артериално налягане 7%), но без клинично изявено сърдечно заболяване. 39% (14 души) са имали ехографски данни за ЛК диастолна дисфункция, която се смята за основна характеристика на диабетното сърдечно заболяване. ЛК анатомия и систолната функция са били нормални в цялата група. Инсулиновото лечение е било модифицирано с цел да се подобри гликемичният контрол и всички пациенти (36 души) са били проследени на 6-ия и 27 души – на 12-ия месец. На шестия месец е регистрирано значимо понижение на нивото на гликирания хемоглобин (<0.001), както и обратно развитие на микроалбуминурията при четирима от шест пациенти с данни за изходна микроалбуминурия. Ехографски данни за нарушена ЛК диастолна функция са установени при четирима пациенти - трима от тях са били с изходно предклинично нарушение, а при четвъртия е настъпило увеличение на гликирания хемоглобин. В края на 12-тия месец – трима пациенти са били с нарушена ЛК диастолна функция – един от тях е бил с изходно предклинично нарушение, а при двама е настъпило увеличение на гликирания хемоглобин. На шестия месец е регистрирано значимо подобрение на средните стойности на диастолните параметри, което е корелирало с подобрението на гликемичния контрол. Използвани източници: 1.Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. N Engl J Med 2005 Dec, 353 (25): 2643-53 www.nejm.org 2.Cefalu W. Glycemic control and cardiovascular disease – should we reassess clinical goals? NEJM 2005 Dec, 353 (25): 2107-09 3.Grandi A., Piantanida E., Franzetti I. Effect of glycemic control on left ventricular diastolic function in type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006, 97 (1): 71-76 www.ajconline.org