Инсулт при пациенти с диабет и хипертония



01/03/2006
Инсултът е главен проблем за общественото здравеопазване – той е третата причина за смърт в развитите страни и е водеща причина за инвалидност Честотата на хипертонията и диабета достига епидемични размери, което води до чувствително увеличаване на сърдечносъдовите заболявания и инсулта Артериалната хипертония и диабетът са самостоятелни изменяеми рискови фактори за инсулт*, като тяхната значимост нараства поради застаряването на населението и увеличаващата се честота на диабет тип 2 Хипертонията е основен рисков фактор за исхемичен инсулт и интрацеребрални кръвоизливи. Повишеното систолно артериално налягане е „директен, продължителен и независисим“ рисков фактор за инсулт. Изолираната систолна хипертония увеличава значително риска за инсулт при по-възрастното население и при болните с диабет тип 2. Контролирането на артериалното налягане, особено на стойностите на систолното налягане, са доказали своята ефективност в профилактиката на инсулта, в няколко проспективни проучвания. Според резултатите от различни клинични изпитвания, при нива на артериалното налягане над целевите стойности, е необходимо прилагането на антихипертензивен медикамент, независимо от неговия клас (или комбинация от няколко медикамента) – тиазиден диуретик и/или бета-блокер, блокер на калциевите канали, АСЕ инхибитор или блокер на ангиотензиновия рецептор. При пациенти с диабет се препоръчва поддържането на артериално налягане <130/80 mm Hg (на базата на доказателства от рандомизирани контролирани проучвания). За първична превенция на инсулта при пациенти с диабет и хипертония, стриктният контрол на артериалното налягане изглежда по-важен фактор отколкото прилагането на специфичен клас антихипертензивни медикаменти. Обикновено е необходима комбинирана терапия Честотата на инсулта при болните с диабет е три пъти по-висока от тази в общата популация. Проучването Framingham Heart Study показва, че при пациенти с нарушен глюкозен толеранс, вероятността за исхемичен инсулт е два пъти по-голяма в сравнение с хората без диабет. Относителният риск за развитието на инсулт при хората с диабет тип 2 достига своя пик между 40 и 60-годишна възраст и е по-висок за женския пол. При инсултно болните, вероятността за наличие на недиагностициран диабет тип 2 е сравнително висока. Допълнително, хората с нарушен глюкозен толеранс също имат по-висока заболеваемост от инсулт. В проспективното проучване Honolulu Heart Program, честотата на исхемичния, но не и на хеморагичния инсулт, е повишена при всички индивиди, при които стойностите на кръвната глюкоза надвишават 120 mg/dl (6.7 mmo/l) един час след обременяване с 50 g глюкоза. При пациенти с нарушен глюкозен толеранс, както и при тези с диабет, протеинурията също се явява рисков фактор за развитието на инсулт. Инсултът в диабетната популация е с по-лоша прогноза При хора с диабет и с инсулт се наблюдава увеличена смъртност както при краткосрочно, така и при дългосрочно проследяване. Finnish study оценява преживяемостта на пациентите с диабет в сравнение с две контролни групи – здрави индивиди без диабет и съответстващи по пол и възраст болни с инсулт без подлежащ диабет. Пет години след инсулта, само 20% от диабетиците са били живи, съпоставени с 40% от двете контролни групи. При 20% от диабетиците с инсулт, диабетът се диагностицира едва след развитието на инсулта. Високата смъртност отчасти е свързана със стойностите на кръвната глюкоза при хоспитализацията. За гранична се приема стойност от 120 mg/dl (6.7 mmo/l). Проучване, проведено във Великобритания показва, че само болните, при които стойностите на кръвната глюкоза се задържат трайно под 120 mg/dl се възстановяват напълно през първия месец след инсулта. Според друго клинично изследване, хората с диабет на възраст под 65 години, които при хоспитализирането им поради възникнал инсулт имат нива на кръвната глюкоза под 120 mg/dl, се възстановяват в 70% от случаите, докато тези, чиито гликемични нива надхвърлят 120 mg/dl имат шанс да се завърнат на работа само в 30% от случаите. Контрол на рисковите фактори за инсулт при диабет Хипергликемия Острата хипергликемия повлиява неблагоприятно клиничния изход както при диабетици, така и при болни без диабет. Хипергликемията увеличава продукцията на лактат в мозъка. Нещо повече, хипергликемията, дефинирана като нива на кръвната глюкоза над 140 mg/dl (>7.8 mmol/l), намалява възможността за ранното възстановяване на кръвотока в засегната зона и е свързана с неблагоприятен изход, независимо от започващата реканализация, индуцирана от плазминогеновия активатор. Интензивният контрол на кръвната глюкоза все още не е доказал ефективност по отношение на редуциране на честотата на инсулта в диабетната популация. Независимо от тези факти, при болните с диабет тип 1 и тип 2, се препоръчва стриктен контрол на нивата на кръвната глюкоза с цел намаляване на честотата на микроваскуларните усложнения на заболяването. Данните за влиянието на инсулиновата резистентност са противоречиви. Според някои проучвания, тя е самостоятелен рисков фактор за инсулт. Изследване, обхванало над 300 пациенти в Япония, отхвърля вероятността инсулиновата резистентност да бъде независим фактор за развитието на инсулт. Хипертония при диабет Рандомизираните контролирани проучвания, които проследяват обширни диабетни популации са: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur), Hypertension Optimal Trial (HOT), Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes (MICRO-HOPE) – подпроучване на Heart Outcome Prevention Evaluation (HOPE), Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), International Verapamil SR-Trandopril Study (INVEST) и Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE). Резултатите от тях показват, че поддържането на нормални стойности на артериалното налягане при пациенти с диабет намаляват сърдечносъдовия риск, особено риска за инсулт. Проучването UKPDS, например, демонстрира, че стриктният контрол на артериалното налягане (поддържане на стойности около 144/88 mm Hg) в сравнение с прилагането на по-малко агресивна терапия (постигане на средни стойности 154/87 mm Hg) или разлика от 10/5 mmHg води до понижаване на риска за инсулт с 44%. В изследването Syst-Eur - 492 пациенти, получавали рандомизизрано антихипертензивна терапия, включваща nitrendipine, са били диабетици. Лечението е намалило с 26.6% вероятността за развитие на инсулт при диабетната популация, за разлика от 12.3% за недиабетиците. Проучванията ALLHAT, INVEST и VALUE също доказват, че постигането на добър контрол на артериалното налягане е свързано с редуциране на риска за инсулт. Изследването MICRO-HOPE, обхващащо 3577 души с диабет, показва, че лечението с ACE-инхибитора ramipril намалява риска за инсулт с 33% в сравнение с другите терапевтични режими. Важно е да се отбележи, че с ramipril се постига по-добър контрол на артериалното налягане, сравнен с плацебо. Базираната на АСЕ инхибитор терапия е доказала своята ефективност за вторична превенция на инсулта. В Perindopril Protection Against Stroke Study (PROGRESS) комбинираното лечение с perindopril и indapamide понижава артериалното налягане с 12/5 mmHg, а риска за инсулт - с 43%. Монотерапията само с АСЕ-инхибитор не може да постигне подобни резултати. Тези данни обаче подчертават необходимостта от включването на медикаменти, насочени към повлияване на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, която играе роля в етиологията на сърдечносъдовите заболявания и инсулта. В проучването ALLHAT честотата на инсулта при лекуваните с АСЕ-инхибитора lisinopril е била с 15% по-висока, в сравнение с прилагането на тиазиден диуретик. Chlorthalidone e показал по-голяма ефективност за профилактика на инсулта за период от шест години, за разлика от lisinopril (5.6% спрямо 6.3% честота на инсулта). Chlorthalidone и amlodipine са постигнали по-изразен антихипертензивен ефект, сравнени с lisinopril, особено при афро-американците. Резултатите от изследването VALUE показват, че повечето случаи на инсулт са резултат от по-лошия контрол на систолното налягане с блокера на ангиотензиновия рецептор valsartan отколкото с amlodipine.Артериалното налягане в групата на amlodipine е било с 4.0/2.1 mmHg по-ниско на първия месец, с 2.0/1.5 mmHg по-ниско в края на първата години и с 1.8/1.5 mmHg по-ниско при приключване на проучването. Ролята на ангиотензин рецепторните блокери в профилактиката на инсулта при диабет остава неясна. В проучването Losartan Intervention For Endpoint (LIFЕ) е отчетено 25% редуциране на риска за инсулт при пациентите на терапия с losartan, за разлика от групата на лечение с бета-блокера atenolol. При субанализ на резултатите при 1195 пациенти с диабет и хипертония е установено, че losartan намалява общата смъртност от сърдечносъдови заболявания с 24%, но поради малката честотата на инсулта и миокардния инфаркт разликите между двете групи не достигат статистическа достоверност. Въз основа на данните от посочените проучвания, Американската диабетна асоциация (ADA, www.diabetes.org) препоръча поддържането на стойности на артериалното налягане под 130/80 mmHg при диабетици. Указанията включват още преустановяване на тютюнопушенето, избягване на прекомерната консумация на алкохол и редовно физическо натоварване. Дислипидемия и липидопонижаваща терапия Проучването Scandinavian Simvastatin Survival Study e първото, което показва, че терапията със статини за намаляване на холестерола води до редуциране на заболеваемостта от инсулт. Статистически значимо намаляване на риска за инсулт е наблюдавано само при изследвания, при които са използвани статини или gemfibrozil. Редуцирането на общия риск за инсулт е пряко свързано със степента на намаляване на холестерола. Липидопонижаващата терапия със статини е доказала ефективността си за профилактиката на инсулта при пациенти с нарушена глюкоза на гладно. Анализът на 1077 болни с диабет и 940 случаи с нарушена глюкоза на гладно от общо 9014 пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС), включени в изследването Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, показва, че терапията със статин профилактира сърдечносъдовите заболявания, както и инсулта при диабет или нарушена гликемия на гладно и установена ИБС. Установено е, че статините са ефективни за първична профилактика на инсулта при диабетици. В проучването Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), обхващащо 2838 участници с диабет без данни за ИБС, получавали рандомизирано atorvastatin 10 mg/ден или плацебо, приложението на статина е довело до намаляване на честотата на първия инсулт с 48% за разлика от контролите. В друго изследване, Аnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA), atorvastatin отново е доказал ефективността си като е намалил риска за инсулт с 27%. Двете проучвания са били преустановени преждевременно поради постигнатия значим благоприятен ефект на atorvastatin за редуциране на сърдечносъдовата заболеваемост и на честотата на инсулта. Изследването Heart Protection Study (HPS), рандомизирано, плацебо-контролирано проучване върху simvastatin при 5963 диабетици, показва, че понижаването на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) дори и при липса на високи нива, е ефективно за профилактика на сърдечносъдовите заболявания, включително на инсулта. Според авторите, статините би трябвало да се включат в терапията на всички хора с диабет, независимо от стойностите на холестерола, поради противовъзпалителни, антитромботични и други положителни ефекти на статините върху ендотелната функция. В HPS, пациентите с диабет и сърдечносъдови усложнения, включително инсулт, са били изложени на най-висок риск за развитие на повторни инциденти. Именно при тях терапията със статини е довела до най-значимо намаляване на риска от инсулт, независимо от първоначалните нива на LDL-C. При болни с диабет (съгласно ревизираните указания на NCEP-ATP III**) LDL-C трябва да се поддържа: под 100 mg/dl (<2.6 mmol/l) при случаите без преживян инсулт или други данни за сърдечносъдово заболяване под 70 mg/dl (<1.8 mmol/l) при случаите прекарали инсулт Антитромбоцитна терапия Според Antithrombotic Trialists’ Collaboration, анализирал резултатите от 278 проучвания, обхващащи 135 000 пациенти, включително диабетици, aspirin или друг перорален антитромбоцитен медикамент, предотвратява развитието на исхемичен инсулт. От друга страна, в проучването HOT, прилагането на aspirin не е довело до намаляване на честотата на инсулта в групата с диабет, но е редуцирало общия риск за сърдечносъдовите заболявания с 15% (р=0.03) и за миокарден инфаркт с 36% (р=0.002). Американската диабетна асоциация препоръчва прилагането на аспирин при възрастни пациенти с диабет при липса на противопоказания. Предсърдно мъждене Предсърдното мъждене е мощен рисков фактор за инсулт, особено при диабет. Според UKPDS, вероятността за инсулт при предсърдно мъждене е осем пъти по-голяма отколкото при наличие на нормален сърдечен ритъм. Анализът на резултатите от шест големи клинични изследвания върху болни с предсърдно мъждене, показва, че диабетът е самостоятелен рисков фактор за инсулт, заедно с хипертонията, възрастта и анамнезата за предхождаща транзиторна исхемична атака. Всеки един от посочените фактори увеличава годишната честота на инсулта с 4%. Установено е, че прилагането на warfarin намалява с 64% относителния риск за инсулт. Ето защо при диабетици с предсърдно мъждене, поради наличието на допълнителни рискови фактори за инсулт или емболизъм, се препоръчва терапия с орални антикоагуланти. Тютюнопушене Тютюнопушенето намалява еластичността на съдовете и води до увеличаване на фибриногена, хематокрита и ускорява тромбоцитната агрегация. Епидемиологичните проучвания доказват, че тютюнопушенето е самостоятелен рисков фактор за инсулт. Резултатите от изследването Framingham Heart Study потвърждават по-високия риск за инсулт при пушачи и показват, че преустановяването на вредния навик намалява риска за инсулт след двегодишен период, а след пет години въздържание, рискът се изравнява с този при непушачите. UKPDS не показа обаче, че пушенето е рисков фактор за инсулт при кохорта с диабет тип 2. Липсват проучвания, които да показват, че отказът от тютюнопушене намалява вероятността за инсулт в диабетната популация. Американската диабетна асоциация и Американската сърдечна асоциация (AHA, www.americanheart.org) препоръчват спиране на тютюнопушенето, за да се намали рискът за сърдечносъдови заболявания. Безсимптомно атеросклеротично увреждане на каротидните артерии Няколко рандомизирани контролирани изследвания демонстрират благоприятния ефект на ендартеректомията на а. carotis externa (carotid endarterectomy - CEA) при селектирана група от пациенти с високостепенна стеноза (над 60% намаляване на диаметъра на съда). Ограничен брой съобщения показват сравнително добра поносимост на процедурата при диабетици, ниска периоперативна смъртност и профилактиране на инсулта – достигане на честота на инсулта, сходна с тази в недиабетната популация. Според други изследвания обаче, диабетно болните имат по-високи нива на смъртност на 30-ия ден и в края на първата година след СЕА, основно поради сърдечни усложнения. Няма точни препоръки за прилагането на СЕА при диабетици. Американската сърдечна асоциация препоръчва извършването на процедурата при високостепенна стеноза и нисък хирургичен риск. При висок хирургичен риск е удачно прилагането на медикаменти като АСЕ инхибитори и статини, за които е доказано, че намаляват атеросклеротичните поражения на съдовата стена. Д-р Кремена ДИМИТРОВА Изводите за клиничната практика Хората с диабет и хипертония са изложени на особено висок риск за инсулт. В тази популация контролирането на артериалното налягане, най-вече на систолното, е изключително важно. За първична и вторична профилактика на инсулта се препоръчва поддържането на стойности под 130/80 mmHg Профилактиката също изисква нивата на LDL-C да се поддържат под 2.6 mmol/l при хора с диабет без предхождащ инсулт и под 1.8 mmol/l при тези с анамнеза за прекаран инсулт Терапевтичните възможности включват още прилагането на антикоагуланти при наличие на предсърдно мъждене, контрол на хипергликемията. Препоръчва се спиране на тютюнопушенето за първична превенция на инсулта *Освен хипертонията и диабета, други признати рискови фактори за инсулт са: тютюнопушенето, дислипидемията, предсърдното мъждене, сърповидноклетъчната анемия, хормонозаместителната терапия, злоупотребата с алкохол (и кокаин), нарушенията в кръвосъсирването (хиперкоагулацията). Настоящата статия е фокусирана предимно върху свързания с хипертонията и диабета товар на инсулта поради голямата им социална значимост. **NCEP-ATP III – National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III Използван източник: 1.McFarlane S., Sica D., Sowers J. Stroke in patients with diabetes and hypertension. J Clin Hypertens. 2005; 7 (5): 286-292 www.lejacq.com