Еритропоетин е самостоятелен вазопролиферативен фактор за развитието на диабетна ретинопатия



01/10/2005

Еритропоетинът участва в процеса на ретинална ангиогенеза при пролиферативна диабетна ретинопатия (ПДР), съобщиха японски изследователи през август в The New England Journal of Medicine (1). Блокирането на неговото действие може да се окаже ефективно лечение на това водещо диабетно микроваскуларно усложнение.

Въпреки че съдовият ендотелен растежен фактор (vascular endothelial growth factor -VEGF) e принципният медиатор за ретинална ангиогенеза, самостоятелното инхибиране на неговото действие е недостатъчно за профилактиране на ретиналната неоваскуларизация.

Поради това, Watanabe и сътр. са предположили, че има и други важни исхемия-индуцирани вазопролиферативни фактори. Eритропоетин притежава ангиогенна активност, но неговата потенциална роля в очната ангиогенеза до момента не бе изяснена.

Изследователите са измерили нивата на еритропоетин и VEGF в проби от витреална течност при 144 пациента с помощта на радиоимунологично изследване и ензимно-свързан имуносорбентен метод (enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA).

За оценка на експресията на еритропоетин и регулацията in vivo са били използвани миши модели на исхемия-индуцирана ретинална неоваскуларизация

В пробите на пациентите с пролиферативна диабетна ретинопатия (73 души) са били установени значимо по-високи средни нива на еритропоетин в сравнение със 71 недиабетни контроли с друга очна патология (464.0 спрямо 36.5 mIU/ml, p<0.001).

Средните нива на VEGF също са били сигнификантно по-високи в групата с ретинопатия в сравнение с пациентите без диабет (345.0 спрямо 3.9 pg/l, p<0.001).

Mултивариантни анализи са потвърдили, че еритропоетин и VEGF са самостоятелни фактори, промотиращи пролиферативна диабетна ретинопатия, но еритропоетин има по-силно влияние отколкото VEGF.

При животински модели на исхемична ретина е била установена повишена експресия на еритропоетин и VEGF и инхибирането на еритропоетин е довело до блокиране на ретиналната неоваскуларизация in vivo и на пролиферацията на ендотелни клетки в стъкловидното тяло на пациенти с диабетна ретинопатия in vitro.

„Нашите данни показват, че еритропоетин е мощен исхемия-индуциран ангиогенен фактор, който действа независимо от VEGF в хода на ретиналната ангиогенеза при пролиферативна диабетна ретинопатия“, пишат в заключение авторите.

Увреждания на очите при диабет

Диабетната ретинопатия (ДР) е специфично съдово усложнение и на двата типа диабет. Нейното развитие зависи от продължителността на нарушението в глюкозната хомеостаза, качеството на контрол на гликемията, артериалното налягане и серумното ниво на липидите.

ДР e най-честото микроваскуларно усложнение на диабета.

ДР, включително едем на макулата (диабетен макуларен едем - ДМЕ), е водеща причина за слепота при хората на възраст от 20 до 74 години в развитите страни.

Почти половината от хората с диабет развиват някаква степен на ДР по време на живота си - 74% от тези с 25-годишна продължителност на заболяването.

ДМЕ се среща при приблизително 14% от диабетната популация, като нараства до 29% при пациентите на дългогодишна (>20 години) инсулинова терапия.

Артериалната хипертония и дислипидемията са установени рискови фактори за развитието на ДМЕ. Високо артериално налягане се свързва с повишен риск не само ДМЕ, но и от пролиферативна ДР.

Понижаването на артериалното налягане намалява прогресията на ДР, показа проучването UKPDS.

Класификация на ДР (2):

Непролиферативна ДР

Увреждането на перицитите в ретиналните капиляри води до развитие на микроаневризми, които резултират в интраретинални кръвоизливи (пламъковидни в повърхностните слоеве и петнисти в дълбоките слоеве на ретината).

Повишената съдова пропускливост води до ексудация и задебеляване на слоевете на ретината. При засягане на макулата се развива ДМЕ – най-честата причина за силно намаление на зрението на засегнатите очи (нарушава се централното зрение).

Образуването на твърди ексудати е белег на настоящ или предшестващ ДМЕ. Със задълбочаването на тежестта на процеса, задебеляването на ретината или твърдите ексудати се приближават от задния полюс към центъра на макулата и накрая – при тежката форма на ДМЕ – го засягат.

При запушване на увредените капиляри се наблюдават зони на хипоксия и шънтове на неперфузираните зони. При прогресирането на процеса, исхемичните зони започват да произвеждат ангиогенни фактори.

Пролиферативна ДР

Характеризира се с неоваскуларизация (растеж на новообразувани съдове) първоначално по повърхността на ретината, между нея и задната хиалоидна мембрана, а по-късно – и във витреалната кухина.

Появяват се хеморагии в стъкловидното тяло и може да възникне тракционно отлепване на ретината в следствие на контракцията на образувалата се фиброзна тъкан.

Диагностицирането на ДР се извършва чрез:

изследване на зрителна острота

индиректна офталмоскопия

флуоресцеинова ангиография

ехография

Начален скрининг за ДР (2) се провежда задължително при:

–пациенти с диабет тип 1 след първите 3-5 години след диагностицирането на метаболитното нарушение

–пациенти с диабет тип 2 скоро след диагностициране на хипергликемията

Контролен скрининг се провежда след това веднъж годишно или по-често, ако се установи прогресия на ДР.

Бременността може транзиторно да агравира ДР, затова пациентките с диабет тип 1 и планирана бременност трябва да бъдат консултирани с офталмолог, а тези с установена бременност – през първите три месеца след гестацията и старателно проследяване през целия период до родоразрешението и една година postpartum.

Ретинопатията при диабет тип 2 възниква много по-рано, отколкото се предполага до момента – вероятно още в стадия на преддиабет, е показало дългосрочното мониториране на подгрупа от участници в оригиналното проучване Diabetes Prevention Program (DPP) (4, 5).

Резултатите от анализа на данните бяха представени на 65-ите научни сесии на Американската диабетна асоциация, провели се през юни.

7.6% от хората с преддиабет и 12.5% от пациентите с изявил се наскоро диабет тип 2 (6-12 месеца след прогресирането на нарушения глюкозен толеранс в клиничен диабет) имат данни за ретинопатия, съобщиха авторите и подчертаха важната роля на скрининга за откриване на нарушението в глюкозната хомеостаза и ранното лечение на пациентите с новопоявил се диабет тип 2 с цел профилактиране на микроваскуларните усложнения.

Клиничната диагноза на диабет тип 2 се поставя, в някои от случаите, три до пет години след появата на заболяването. През цялото това време, пациентите са изложени на повишен риск от развитието на ДР.

Диабетната ретинопатия бе във фокуса на програмата на тазгодишните научни сесии на Американската диабетна асоциация (ADA) в Сан Диего, Калифорния. Общо 32 орални и постерни презентации бяха посветени на най-новите и обещаващи открития в тази област. Допълнителна информация можете да намерите в Интернет на адрес www.medscape.com/viewarticle/508217 по темите:

Изоформи на соматостатин във витреалната течност

Ретинопатия и нарушения в ретиналния кръвен ток

Метаболитна памет?

Ефект на алфа-липоевата киселина

Дисфункция на ендотелната прогениторна клетка

Нестероидни противовъзпалителни средства, възпаление и ретинопатия

Използвани източници:

1.Watanabe D., Kiyoshi Suzuma K., Shigeyuki Matsui S. et al. Erythropoietin as a retinal angiogenic factor in proliferative diabetic retinopathy. NEJM 2005, Aug 25, 353, 8: 782-92 http://content.nejm.org

2.Wilkinson, C. (for the Global Diabetic Retinopathy Project Writing Team). Classification of diabetic retinopathy: A proposed international clinical disease severity grading scale dor diabetic retinopathy and diabetic macular edema www.medscape.com/viewprogram/2600

3.Standarts of Medical Care in Diabetes. Position Statement. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005, 28: S4-S36 http://care.diabetesjournals.org

4.Hamman R. Late breaking clinical trials. Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, June 10-14, 2005, San Diego, California

5.Darves B. Retinopathy occurs sooner in course of diabetes than previously thought. Medscape Medical News 2005 www.medscape.com/viewartcle/506550