Тelmisartan осигурява бъбречна протекция на пациенти с диабет тип 2 и нефропатия

Проучването DETAIL - нови доказателства за ефективността на ангиотензин рецепторната блокада

Първото дългосрочно проучване, сравнило директно ангиотензин II тип 1 рецепторен блокер (ARB) и инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитор - ACEI) при пациенти с артериална хипертония и начални стадии на диабетна тип 2 нефропатия,* показа, че ARB telmisartan и ACEI enalapril имат сходни бъбречни протективни ефекти.

Резултатите от DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan And Enalapril) са първите, които посочват, че ARB осигурява клинично равностойна на ACEI нефропротекция (1, 2, 3).

Настоящите указания за лечение на артериалната хипертония в САЩ – JNC7 (4) и в Европа - ESH (5) препоръчват прилагането на ACEI и ARB при хипертензивни пациенти с начални стадии на диабетна нефропатия. Проучвания показаха, че блокирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) осигурява протекция на крайните прицелни ограни, надхвърляща понижаващия артериалното налягане (АН) ефект.

Доказателствата за независими от АН благоприятни ефекти на ACE инхибицията са предимно от проучвания при пациенти с диабет тип 1.

Няколко изследвания демонстрираха ефeктивността на блокадата на ангиотензин рецепторните блокери за забавяне на прогресията на бъбречното увреждане при пациенти с микроалбуминурия или явна протеинурия.

Целта на предписването на ACEI или ARB при диабетна нефропатия е да се забави темпът на влошаване на GFR <2 ml/min/годишно, както и да се намали протеинурията до <0.5 g/дневно.

Тelmisartan и enalapril показаха по-рано сходно антихипертензивно действие при недиабетни пациенти с артериална хипертония и равностойна ефективност за намаляване на протеинурията при умерена степен на бъбречна недостатъчност. Ангиотензин рецепторният блокер бе свързан обаче с по-малко странични реакции, специално кашлица.

Проучването DETAIL обхвана 250 пациенти*, рандомизирани да получават telmisartan (80 mg/дневно, 120 души) или enalapril (20 mg, 130 души), от 39 медицински центъра в шест европейски страни. То стартира през 1997 година и продължи до началото на 2004 година.

Намаляването на скоростта на гломерулната филтрация (GFR) е първичната крайна точка, проследена за период от пет години, с цел да се оцени цялостната бъбречна функция. Вторичните крайни точки са: годишна промяна в GFR, нива на серумен креатинин, екскреция на албумин в урината, артериално налягане, честота на терминална бъбречна недостатъчност и на сърдечносъдови инциденти, смъртност от всички причини.

След петгодишно проследяване, намалението в размера на GFR е сходно в двете групи - 17.9 ml/min/1.73 m2 телесна повърхност при лекуваните с telmisartan спрямо 14.9 ml/min/1.73 m2 при рандомизираните на enalapril, като разликата от 3 ml/min/1.73 m2 е статистически недостоверна (p=NS). Вторичните крайни резултати, наблюдавани в двете групи до края на проучването, също са сходни.

Темпът на влошаване на GFR е стабилизиран през първата година от терапевтичното вмешателство и в двете групи, като от третата до края на петата година промяната е приблизително с 2 ml/min/1.73 m2.

Средният годишен размер на намаление на GFR е 3.7 ml/min/1.73 m2 в групата на ARB спрямо 3.2 ml/min/1.73 m2 при получавалите ACEI. Без интервенция, темпът на влошаване на GFR при диабетна нефропатия е 10-12 ml/min/1.73 m2.

Няма случай, развил терминална бъбречна недостатъчност или нуждаещ се от диализа, до края на петата година. Няма и пациент, при който серумният креатинин да се е повишил >200 mcmol/l.

Смъртността на петата година е много ниска – само шест летални изхода (5% - седем до десет пъти по-ниска смъртност от очакваната!), въпреки че 50% от участниците са имали данни за сърдечносъдово заболяване още по време на рандомизацията.

Обикновено, очакваната петгодишна смъртност при по-възрастни пациенти с диабет тип 2 е около 35% при случаите с микроалбуминурия и 50% - при тези с макроалбуминурия.

„Тези данни подкрепят клиничната равностойност на ангиотензин II рецепторните блокери и ACE инхибиторите при хора със състояния, които ги излагат на висок риск от сърдечносъдови инциденти“, заключиха авторите на проучването в статия в ноемврийския брой на New England Journal of Medicine.

Telmisartan може да бъде терапия на първи избор при хипертензивни пациенти с ранни стадии на диабетна нефропатия - той е равностойно ефективен на enalapril и това е особено окуражително, защото ARB имат по-добър профил на толерантност от ACE инхибиторите, заяви проф. д-р Anthony Barnett от Университета на Бирмингам, Великобритания и главен изследовател в DETAIL.

Тelmisartan (Micardis® ) е създаден от немската фирма Boehringer Ingelheim и е регистриран в над 86 страни в света. Предлага се на европейския фармацевтичен пазар в таблетни форми от 20, 40 и 80 mg от декември 1998 година. Регистриран е в България от Изпълнителната агенция за лекарствените средства през октомври 1999 година (www.bda.bg).

DETAIL e първото от девет големи проспективни проучвания, които изучават протективните възможности на telmisartan при пациенти с повишен риск от увреждане на прицелните органи (бъбреци, сърце, васкулатура). Те формират изследователската програма PROTECTION (Programme of Research tO show Telmisartan End-organ proteCTION), в която участват повече от 32 страни в света и над 5000 пациенти с изолирана систолна хипертония, диабет тип 2, затлъстяване, левокамерна хипертрофия и хронично бъбречно заболяване.

В програмата участва и проучването ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). То изследва превантивните ефекти на Micardis®, прилаган самостоятелно или в комбинация с ACE инхибитор, върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Boehringer Ingelheim (www.boehringer-ingelheim.com) е една от 20-те водещи фармацевтични фирми в света. Тя е основана през 1885 година в град Ингелхайм, Германия, където и до днес е главната квартира на фирмата.

* В DETAIL участваха пациенти с диабет тип 2 и от двата пола, на възраст 35-80 години, с гликиран хемоглобин (A1c) <12%, среден индекс на телесна маса 30 kg/m2, артериална хипертония (180/95 mmHg), нормална бъбречна морфология, скорост на екскреция на албумин в урината (UAER) 11-999 mcg/min, серумен креатинин 140 mcmol/l и GFR 70 ml/min/1.73 m2 (клирънс на iohexol)**. Средната GFR в началото на рандомизацията е 92 ml/min/1.73 m2 телесна повърхност: 82% са с микроалбуминурия и 18% - с явна протеинурия (макроалбуминурия).

** Клирънс е количеството плазма, която бъбреците изчистват напълно от дадено вещество (в случая йохексол) за единица време и представлява аритметично отношение, адаптирано спрямо 1.73 m2 телесна повърхност.

Използвани източници:

1.Hotline and clinical trials update: Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril. Abstract 2583, European Society of Cardiology 2004 Congress, 31 August, Munich, Germany

2.Barnett A., Bain S., Bouter P. et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting–enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004, 351: 1952-61 http://content.nejm.org

3.Asgari A., Sarvghadi F., Zahed N. et al. Telmisartan vs. Enalapril in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2005, 352: 835-836

4.Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. Seventh Report of the Joint Report of the National Committtee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003, 42: 1206-1252

5.Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003, 21: 1011-53

6.www.micardis.com

7.Weber M. The telmisartan Programme of Research tO show Telmisartan End-organ proteCTION (PROTECTION) Programme. Journal of Hypertension 2003, Supplement. 21 Supplement 6:S37-S46 www.jhypertension.com