Инхибицията на RAAS профилактира диабет тип 2



01/04/2005

Намалена новопоява с 22%, показа мета-анализ на десет рандомизирани клинични проучвания

Повечето от хората с артериална хипертония или конгестивна сърдечна недостатъчност са инсулин-резистентни и имат повишен риск да развият захарен диабет тип 2 (Т2ЗД).

Блокирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS, PAAC) с помощта на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) или селективен ангиотензин АТ1 рецепторен блокер (ARB) има благоприятни метаболитни ефекти, които са в състояние да профилактират развитието на Т2ЗД при хората с висок риск.

Инхибицията на РААС трайно и значимо намалява честотата на Т2ЗД при пациенти с АХ или със застойна СН

Това е заключението на публикуван през декември в Diabetes & Metabolism мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания (РКП), които са изследвали ефектите на фармакологичното блокиране на РAAС и честотата на новопоявата на Т2ЗД при пациенти с артериална хипертония (АХ) или с конгестивна сърдечна недостатъчност (СН) (1).

В мета-анализа са включени десет РКП (в които сърдечносъдовите инциденти са първични проследени крайни точки, а честотата на новопоявата на Т2ЗД – вторичен краен резултат) или post-hoc анализ след проследяване от една до шест години. В пет от проучванията са използвани ACEI и в пет – ARB, сравнени с плацебо (n=4) или с друг антихипертензивен или кардиологичен медикамент (бета-блокер или диуретик: n=5; amlodipine n=2).

Участвалите в осем РКП пациенти са с АХ: STOP Hypertension-2 (lisinopril или enalapril спрямо бета-блокер или диуретик); CAPPP (captopril спрямо тиазиден диуретик или бета-блокер); HOPE (ramipril спрямо плацебо); ALLHAT (lisinopril спрямо chlorthalidone и lisinoprl спрямо amlodipine); LIFE (losartan спрямо atenolol); SCOPE (candesartan спрямо плацебо); ALPINE (candesartan спрямо плацебо) и VALUE (valsartan спрямо amlodipine). Две РКП са изследвали пациенти с конгестивна СН: SOLVD (enalapril спрямо плацебо) и CHARM (candesartan спрямо плацебо).

Сред 36 167 участници, получавали терапия с АСЕ инхибитор или с ARB, са регистрирани 7.4% нови случаи на Т2ЗД (брой, n = 2675) в сравнение с 9.63% (n = 3842) от контролните 39 902 пациенти.

Средното намаляване на относителния риск от новопоявата на Т2ЗД при инхибиция на РААС е 22% (p< 0.00001) в сравнение с плацебо или останалите медикаменти (бета-блокер/диуретик или амлодипин). Терапията с АСЕI или ARB има сходен благоприятен ефект в контекста на намалената новопоява на Т2ЗД при пациенти както с АХ, така и с конгестивна СН.

За да бъде предотвратен един случай на новопоявил се диабет, е необходимо 45 пациенти да бъдат лекувани с инхибитори на РААС за период от четири-пет години, заключи д-р A. Scheen - автор на мета-анализа.

Поради пандемията от Т2ЗД, подобен фармакологичен подход трябва да намери място в стратегиите за профилактиране на това заболяване при пациентите с висок риск, е основният извод.

В друга обзорна статия в същия брой на списанието, д-р Scheen се опитва да обясни установения протективен ефект на инхибицията на РААС срещу новопоявата на Т2ЗД при пациенти с АХ и застойна СН. Според него, участва сложен физиологичен и биохимичен механизъм, който въвлича както инсулиновата резистентност, така и инсулиновата секреция.

Вероятно са намесени „класически ефекти“ върху:

съдовата система - директната инхибиция на вазоконстрикцията или активацията на вазодилатацията, посредством брадикинин-индуцирана синтеза на азотен окис (NO), увеличават циркулацията в скелетните мускули и това води до подобряване на инсулиновото действие; намалената продукция на NO се свързва и с хронична хиперинсулинемия

йонния баланс - съхраняването на вътреклетъчния калий и магнезий, поради блокиране на ефектите на алдостерона, води до подобряване както на инсулиновото действие, така и на инсулиновата секреция

Не е изключено и участието на новоописани механизми:

стимулиране на GLUT-4 - транспортер на глюкозата в миоцитите

промотиране на диференциацията на човешките адипоцити в резултат на инхибицията на ефектите на антиогензин II на АТ1 рецепторно ниво

индуциране на PPAR-гама рецепторна активност в адипозната тъкан – тиазолидин-подобно действие** на ангиотензин II антагонизма

Кой е главният механизъм, който определя цялостния протективен ефект на ACEI или ARB по отношение на новопоявата на Т2ЗД остава отворен въпрос, обобщава авторът.

* GLUT-4 - GLUcose Transporter-4

** PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor)-gamma (гама 1 и гама 2) рецепторите са ядрени транскрибиращи фактори, които контролират експресията на различни гени в отговор на хормони, витамини и някои лекарства.

Тиазолидиндионите са лиганди за PPAR-гама2 рецепторите и оказват пряко и косвено активиращо действие върху тях. Основният биологичен ефект на тези PPAR-гама агонисти е да подобряват инсулиновата резистентност на мускулите и периферното усвояване на глюкозата. Поради това са известни още като „инсулинови сенситайзери или „очувствители“.

Акроними на клинични проучвания:

CAPPP = Captopril Prevention Project Trial

HOPE = Heart Outcomes Prevention

ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial

LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction

SCOPE = Study on Cognition and Prognosis in the Elderly

ALPINE = Antihypertensive treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation

VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation

SOLVD = Studies of Left Ventricular Dysfunction

CHARM = Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity

Използвани източници:

1.Scheen A. Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus. Part 1. A meta-analysis of randomised clinical trials. Diabetes Metab 2004, 30; 6: 487-96 www.e2med.com

2.Scheen A. Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus. Part 2. Diabetes Metab 2004, 30; 6: 498-505