DIGAMI 2 не подкрепи хипотезата,че инсулиновата терапия подобрява двегодишната прогноза при пациенти с диабет тип 2, преживели миокарден инфаркт



01/10/2004

Данните от проучването DIGAMI 2 (Diabetes mellitus, Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction-2), представени на 6 септември в Мюнхен, Германия по време на тазгодишната среща на EASD (European Association for the Study of Diabetes) не потвърдиха:

– Първичната хипотеза на авторите, че дългосрочната стратегия с интензивно инсулиново лечение подобрява преживеямостта при пациенти с диабет тип 2 (Д2), прекарали миокарден инфарт (МИ)

– Вторичната хипотеза, че лечението с инфузия на инсулин и глюкоза превъзхожда конвенционалното гликемично управление при пациенти с Д2 и остър МИ

– Третичната хипотеза, че инсулин-базираното лечение намалява броя на реинфарктите и инсултите при пациентите с Д2, преживели първи МИ

DIGAMI 2 не показа също така, че лечението с metformin подобрява преживяемостта в сравнение с останалите средства за управление на кръвната глюкоза – клиничните резултати след МИ не зависят от вида на антидиабетната терапия, заключиха K. Malmberg и L. Ryden от Каролинска институт, Стокхолм, Швеция (1).

DIGAMI 2 потвърди, че:

Нивата на кръвната глюкоза на гладно са силен, независим предиктор за дългосрочна смъртност след МИ при пациентите с Д2 - смъртността расте с 20% за всяко увеличаване на кръвната глюкоза на гладно с 3 ммол/л

Комбинацията от бета блокери и статини подобрява чувствително преживяемостта на пациентите с Д2 след МИ

Авторите препоръчаха:

Агресивен контрол на кръвната глюкоза при пациентите с Д2, прекарали МИ, с цел нивата на кръвната глюкоза да се намалят колкото това е възможно и безопасно

Стриктно управление на останалите сърдечносъдови рискови фактори

Бел. ред.: Пълна информация, очаквайте в Кардио D, брой 2 през октомври 2004

Използван източник:

1. Malmberg K, Ryden L for the DIGAMI 2 investigators. 40th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, 2004 September 6, Munich

Една пета от асимПтоматичните пациенти с диабет тип 2 имат тиха миокардна исхемия

Един от пет асимптоматични пациенти с диабет тип 2 е с тиха миокардна исхемия и един от 17 има клинично значим (умерен или тежък) перфузионен дефект, който налага по- нататъшна оценка, показаха резултатите от проучването Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD), публикувано в августовския брой на Diabetes Care (1) и в летния брой на списание Кардио D (2).

В проучването DIAD 1123 пациента с диабет тип 2, на възраст от 50 до 75 години и без данни за исхемична болест на сърцето, са случайно разпределени за изследване на миокардната стресова перфузия с adenosine-Tc99m sestamibi фотонна емисионна компютърна томография (adSPECT) и петгодишно проследяване (522 души) или само на проследяване на състоянието.

При 113 пациента (22% от скринираните) е открита тиха миокардна исхемия. От тях, при 83 души (73%) са установени регионални нарушения на миокардната перфузия, като умерени до тежки перфузионни дефекти са установени при 33 пациента (6% от скринираните). При останалите 30 пациента (27%) е намерена нормална перфузия на миокарда, но други аномалии като аденозин-индуцирана депресия на ST сегмента (при 21 болни), камерна дилатация (при четири) и камерна дисфункция при покой (при пет).

Най-значимите предиктори за отклонения от тестовете са: нарушения при пробата на Valsalva (ОR = 5.6), мъжки пол (OR=2.5) и продължителност на диабета (OR =5.2), докато традиционните сърдечносъдови рискови фактори или възпалителни и протромбoтични маркери не са показали значима предиктивна сила. Пациентите с исхемична аденозин-индуцирана депресия на ST сегмента и нормална перфузия са били предимно от женски пол (OR =3.4).

Пациентите с диабет тип 2 имат два до четири пъти по-голям риск от сърдечни инциденти в сравнение с недиабетни пациенти на същата възраст (3).

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) не се проявява винаги с ангинозна симптоматика при диабетно болните, поради което Американската диабетна асоциация, съвместно с Американската сърдечна асоциация, препоръчва пациентите с диабет и два или повече сърдечносъдови рискови фактори като: хиперлипидемия, артериална хипертония, тютюнопушене, фамилна анамнеза за ранна изява на ИБС, положителни лабораторни резултати за микроалбуминурия/клинична албуминурия, да се скринират за откриване на тиха коронарна исхемия.

Селекцията на кандидатите за скрининг, съгласно тези препоръки, би могла да доведе до пропускане на 41% от случаите с тиха миокардна исхемия, смятат авторите на DIAD.

Над една пета (20.9%) от мъжете с Д2 със значими лезии на коронарните артерии нямат никакви симптоми на исхемична болест на сърцето, съобщиха по-рано д-р Blandine Janand- Delenne и сътр. в списание Diabetes Care (4). Според тях, високорисковата група, която рутинно трябва да се отсява за тиха исхемия, са мъже с диабет тип 2 с над 10-годишна история или дори при по-кратка давност на метаболитното нарушение, ако имат повече от един сърдечносъдов рисков фактор.

В това едногодишното проучване е оценявана честотата на тихата исхемия при диабетна популация (за диабет тип 1 - над 15-годишна история; за диабет тип 2 - 10 годишна давност при липсващи сърдечносъдови рискови фактори и пет години при наличие на поне един сърдечносъдов рисков фактор). Целта е била да се определи високорисковата за тиха исхемия диабетна популация чрез скриниране на пациенти без симптоми за коронарна болест (липса на клинични или на ЕКГ данни за исхемия).

Общо 203 пациента са скринирани за тиха исхемия, като ЕКГ с натоварване е метод на първи избор, а когато провеждането на този тест е било невъзможно или незаключително, е извършвана thallium миокардна сцинтиграфия (TMS) с натоварване и/или с инжектиране на dipyridamole. При положителен резултат на което и да е от двете изследвания, е провеждана коронарна ангиография, която е считана за положителна при стеноза >=50%.

Положителни скрининг резултати са установени при 15.7% (32 пациента). Коронарната ангиография e потвърдила значими лезии при 9.3% от тях (19 пациента) и недостоверни лезии при седем (един фалшиво положителен резултат за стрес-ЕКГ и шест – за TMS).

От всичките 19 случаи с тихи коронарни лезии – 16 са с диабет тип 2. Главните разлики между диабетиците тип 2 с коронарни лезии, в сравнение с тези без лезии, е по- високата честота на периферна макроангиопатия (56.2% срещу съответно 15.1%, р<0.01) и по- високата честота на ретинопатия (р<0.05).

Не е установена връзка между тихата миокардна исхемия и продължителността на диабета, нивата на HbA1c, бъбречната функция или сърдечносъдовите рискови фактори, с изключение на семейната анамнеза за ИБС.

Изводите за клиничната практика

Една пета от пациентите с диабет тип 2, които са напълно асимптоматични за ИБС, имат тиха миокардна исхемия

Кардиалната автономна дисфункция е силен предиктор за исхемия, за разлика от традиционните сърдечносъдови рискови фактори или възпалителни и протромботични маркери

Д-р Олберк ИБИШЕВ

Използвани източници:

1. Wackers FJ, Lawrence HY, еt al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects. Diabetes Care 2004, 27: 1954-61 www.carediabetesjournals.org

2. Един от пет пациента с диабет тип 2 страда от „тиха“ миокардна исхемия. Скрининг с помощта на Cardiolite помага за ранната диагностика на безсимптомната ИБС. Кардио Д 2004, 1: 37 www.protos.bg/diabet

3. Превантивна кардиология: Диабет тип 2 е „еквивалент на ИБС“. Кардио Д 2004, 1: 8- 10

4. Jannand-Delenne B, et al. Silent myocardial ischemia in patients with diabetes: who to screen. Diabetes Care, 1999, 22: 1396-1400