Превенция на диабет тип 2:промяна в начина на живот или фармакотерапия?



01/06/2004
Фактите... Разходите за хората с новодиагностициран диабет тип 2 са над два пъти по-високи всравнение с недиабетните пациенти Икономическият, здравният и социалният товар на диабета нараства драстично припоявата и прогресията на неговите хронични усложнения... Посланието...„Важно е в настоящето да се отделя време не само за лечение, но дори повече за превенцияна диабета. Резултатите могат да не бъдат впечатляващи или незабавни, но със сигурност щедойдат и ще се окажат важни...“Д-р Eлиът Джослин, 1921 г. Препоръката... „Трудно е диабет тип 2 да се лекува, затова трябва да се започва по-рано с неговатапревенция“ Проф. Рури ХОЛМАН, главен изследовател в UKPDS Както интензивната промяна в начина на живот, така и фармакотерапията с антидиабетнипрепарати (метформин и акарбоза) и с някои неглюкозопонижаващи медикаменти (орлистат,правастатин и антихипертензивите рамиприл, лосартан и кандесартан) показаха, чедостоверно намалят вероятността от развитието на диабет тип 2 (Д2) при високорисковипопулации пациенти. Коя от двете стратегии да прилагаме в клиничната практика? Промянатав начина на живот е първи избор терапия, която лекарите трябва да предписват на всекивисокорисков пациент. Сладка пандемия Броят на хората с диабет в света ще се удвои до 2030 година и ще достигне 366милиона души спрямо 177 милиона днес, съобщиха Световната здравна организация иМеждународната диабетна федерация. Главните причини за пандемията от диабет тип 2 сазатлъстяването и липсата на физическа активност. Очакванията са, че честота на диабета ще нарастне най-много в САЩ – с почти 70%. Ощепо-стряскаща за вече задъхващите се здравни бюджети на правителствата в цял свят ефинансовата прогноза на учените, че диабетните разходи ще надхвърлят $370 милиарда през2030 година. В света най-много пари се харчат за лечение на диабета и на свързаните снего усложнения в САЩ – през миналата година около $132 милиарда. Тези ужасяващи данни са верни само при условие, че другата страшна пандемия –затлъстяването, няма да се разраства. Ако броят на обезните хора се увеличи, това щедоведе до съответен допълнителен ръст и на случаите с диабет тип 2. Всички посочени цифрине включват милионите хора с диабет тип 1, който обикновено се появява в ранна възраст ине е директно свързан с начина на живот, обездвижването и преди всичко съсзатлъстяването. И още факти: В света в момента има над 250 милиона души със затлъстяване През 2000 - последната година, от която има статистика на смъртността - диабетът еотнел живота на 3.2 милиона души на планетата или повече от жертвите на СПИН, които сабили три милиона. Главните убийци за сладките хора са сърдечносъдовите заболявания(миокарден инфракт и сърдечна недостатъчност) и напредналите усложнения на бъбреците. Клуб Д Диабет тип 2 е драматично растящ проблем в цял свят. Възможна ли е неговата превенция? Няколко проспективни рандомизирани проучвания доказаха, че развитието на Д2 съссигурност може да се забави, а вероятно може дори да се предотврати, чрезнефармакологични интервенции за промяна в начина на живот. Медикаменти като acarbose,metformin и orlistat също показаха, че намаляват значимо в сравнение с плацебопрогресията към диабет (Табл. 1). Някои неглюкозопонижаващи препарати като статини (pravastatin), инхибитори наангиотензин-конвертиращия ензим (ramipril) и блокери на ангиотензиновия рецептор(losartan, candesartan) също бяха свързани с намалена честота на новопоявата на Д2. Diabetes prevention Program (DPP, САЩ) показа, че промяната в начина на животнамалява риска от развитие на Д2 с 58% в сравнение с контролните случаи, оставени настандартни грижи. Метформин също може да намалява този риск, но с 31% спрямо плацебо. Втова проучване участваха 3234 пациенти с нарушен глюкозен толеранс* на средна възраст 51години. Участниците са рандомизирани да получават метформин, плацебо или интервенция запромяна в стила им на живот - диета с намалено съдържание на мазнини и калории и умеренафизическа активност 150 минути седмично - с цел да постигнат загуба на поне 7% отизходното им тегло. Годишната честота на новопоявил се Д2 сред хората с НГТ е 10%, съобщи DPP. При хората с нарушен глюкозен толеранс промяната в начина на живот намаляваразвитието на диабет тип 2 с 58%, а употребата на метформин – с 31% в сравнение с плацебо(p<0.001 и при двете интервенции), показаха данните от DPP Метформин е почти сходно ефективен с промяната в начина на живот в групата до 44-годишна възраст (редукция на честотата на Д2 с 44% и с 48%, съответно и в сравнение сплацебо), както и е по-ефективен при случаите с по-висока степен на затлъстяване (ИТМ ?35кг/м2) – редукция на честотата на Д2 с 53% и с 51%, съответно и в сравнение с плацебо.Метформин превъзхожда промяната в начина на живот при пациентите с комбинирано нарушениена гликемията (НГТ и НГГ). Фармакотерапията с метформин осигурява по-добра протекция от Д2 при по-млади и стежка степен на затлъстяване пациенти, докато при по-възрастните и при хората с по-нормално тегло промяната в начина на живот е по-ефективна. Авторите на американската DPP заключиха, че за да се избегне един случай на клиниченД2 при хората с НГТ, то за три години - 6.9 пациента трябва да бъдат лекувани с промянав начина на живот, докато 13.9 пациента трябва да получават терапия с метформинФармакотерапията с метформин може да осигурява по-добра протекция от Д2 само приспецифични подгрупи пациенти. Данните от това проучване могат да бъдат намерeни на уебсайт:www.niddk.nih.gov/patients/patients.htm Анализ на резултатите от West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS)посочи, че правастатин може да намалява риска от новопоявата на диабет с 30%. В HeartOutcomes Prevention (HOPE) trial рамиприл бе свързан с достоверна редукция на риска от Д2с 34% (p<0.001). В XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) берегистрирана намалена честота на новодиагностициран Д2 с 37% в групата обезни пациенти,лекувани с орлистат, в сравнение с контролните случаи на плацебо (-52% при групата с НГТ)В LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) – терапията слосартан бе свързана с 25% по-нисък риск от новопоявата на диабет в сравнение с бета-блокера atenolol (6% спрямо 8%). В CHARM в групата на candesartan бе регистрирана по-ниска честота на Д2 с 22% в сравнение с плацебо-контролите (6% спрямо 7.4%, р=0.020). ВSTOP-NIDDM (Study To Prevent Non-Insulin-Dependant Diabetes Mellitus) акарбоза бесвързана с намален риск от прогресия на НГТ в клиничен Д2 с 25% (р=0.002)... DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) иNAVIGATOR (NAteglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Researchtrial) са насочени да оценят не само възможностите за превенция на Д2, но и ефектите наизучаваните терапии върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност. Очакват сеокончателните данни и от проучването PIOPOD (Pioglitazone in Prevention of Diabetes),което ще покаже дали терапията с инсулинов очувствител може да намалява риска отновопоявата на Д2 при високорискови популации. Проучването Diabetes Prevention Study (DPS), проведено във Финландия, сходно на DPPустанови, че интервенцията за промяна в стила на живот може да намали риска от развитиетона Д2 с 58% (p<0.001). Приложената в DPS немедикаментозна интервенция доведе до загуба на ?5% от изходнототегло чрез диета - мазнини < 30% от общата дневна енергия (Е%); наситени мазнини < 10 Е%;фибри 15 g/1000 kcal и умерена физическа активност 30 минути дневно (150 минутиседмично). В интервенционната група е постигната средна загуба на 4.2 кг ± 5.1 кг през първатагодина и 3.5 ± 5.5 кг през втората година, докато контролните случаи са загубили 0.8 ±3.7 кг през първата година и 0.8 ± 4.4 кг през втората година (p<0.001 за двете сравнениямежду групите). 86% от пациентите в интервенционната група спрямо 71% от контролите саследвали препоръчаната им двигателна програма – физическа активност най-малко 150 минутина седмица (разлика между двете групи р=0.001). Авторите на финландското диабетно превенционно проучване заключиха, че за да бъдеизбегнат един случай на клиничен Д2 при хората с НГТ, то с интензивна промяна в начина наживот трябва да бъдат лекувани 22 човека за една година или пет човека за пет години. Икономическа ефективност на превенцията на диабет тип 2 Здравен икономически анализ, съпоставил разходите и здравните резултати, оценифинансовата ефективност на превантивните интервенции, използвани в DPP. И двата видатерапии (метформин и съветване за промяна в начина на живот) увеличават краткосрочнитедиректни разходи на здравеопазването, показват данните за тригодишен период (използванетона метформин е по-евтино в сравнение със съветването на пациентите за интензивна промянав стила им на живот...). Поради намалените директни и индиректни разходи за управление на късните усложненияна Д2 и подобрените здравни резултати (спестени години живот на пациентите), тооткриването на хората с НГТ (преддиабет) и интервенционните програми за превенция наклиничната изява на Д2 в тази високорискова група (Табл. 2) са икономически ефективни заздравеопазването и за обществото, заключиха авторите на анализа. Таблица 2 Рискови фактори за диабет тип 2 Възраст 45 години Наднормено тегло (ИТМ 25 kg/m2) Първа линия родственици с Д2 Хабитуална физическа неактивност Открит по-рано преддиабет (НГГ** или НГТ) История за гестационен диабет при жените или за раждане на едър плод (> 4 kg) Артериална хипертония (140/90 mm Hg) HDL-холестерол 0.9 mmol/l и триглицериди 2.8 mmol/l Състояния, свързани с инсулинова резистентност като Синдром на поликистознитеяйчници (СПКЯ) и акантозис нигриканс История за съдово заболяване Лечението на Д2 струва от два до четири пъти по-скъпо на здравната система всравнение с грижите за недиабетиците По-високата цена на диабета се определя от директните медицински разходи за диабетнообучение, квалифицирано диетично съветване, антидиабетни и други фармакологични терапииза интензивно, многофакторно и цел-ориентирано управление, средства за домашенсамоконтрол (глюкомери и визуални тестленти), амбулаторни прегледи при специалисти иболнично лечение. Икономическият товар расте допълнително и поради индиректните разходи,дължащи се на временна и трайна нетрудоспособност. Какво постига здравната система и обществото, ако развитието на диабет тип 2 сезабави във времето? Товарът на Д2 расте с увеличаването на НвА1с и с прогресията на хипергликемията.Разходите за хората с по-ниско ниво на хипергликемия, които са в по-ранен стадий отестествената еволюция на Д2, и все още нямат изявени или напреднали хронични макро- имикросъдови усложнения, са по-малки. Директните разходи за пациентите с диабет тип 2, които са без изявени хроничниусложнения са най-малки, като цената на лечението започва да расте с появата наусложнения и се удвоява при тяхното прогресиране Проучването UKPDS (UK Prevention Diabetes Study) установи, че диабет тип 2 седиагностицира късно и голям процент от пациентите имат настъпили хронични усложнения вмомента на поставянето на диагнозата (Табл.3). 21% от новите случаи на Д2 са с ретинопатия, което показва, че тези пациенти са билис неоткрита и нелекувана хипергликемия най-малко 6.5 години, заключиха авторите на UKPDS Таблица 3 Честота на усложненията при откриването на Д2 (UKPDS) Всяко усложнение 50%* Ретинопатия 21% Отклонения в ЕКГ 18% Отсъствие на педален пулс/исхемично стъпало 14% Нарушени рефлекси/намален усет за вибрации 7% МИ/ангина пекторис/клаудикацио 2-3% Инсулт/преходни нарушения в мозъчното кръвообращение 1% *Част от пациентите имат повече от едно усложнение Адаптирано от Holman RR Защо трябва да се намесваме и да лекуваме хората с нарушен глюкозен толеранс (НГТ)? Защото те: прогресират до клиничен диабет тип 2 (от 2 до 12% годишно или 40-60% за шест години) имат повишен сърдечносъдов риск НГТ се приема за клиничен еквивалент на преддиабет Хората с това състояние имат нарушения в ранната фаза (30 минути) на инсулиноватасекреция и дефект в инсулиновото действие (инсулинова резистентност), които водят достойности на кръвната глюкоза след обременяване/след нахранване (2ч ПГ/ППГ) по-високи отнормалните, но по-ниски от диабетните съгласно приетите диагностични критерии. Днес се смята, че: макросъдовото заболяване започва преди клиничната изява на диабета (в преддиабетниястадий) постпрандиалната хипергликемия е рисков фактор за сърдечносъдова заболеваемост исмъртност при хората, които нямат клиничен диабет както и при тези, които го имат дисгликемията и атеросклерозата се развиват успоредноНГТ е не само предиктор за Д2, но е и директен и независим рисков фактор засърдечносъдово заболяване Въпросът: Може ли интервенцията от наша страна в преддиабетен стадий да намалявариска от новопоявата на диабет тип 2 при високорисковите пациенти?Отговорът: Доказано да! Въпросът: Можем ли да предотвратяваме Д2 или можем единствено да забавяме неговоторазвитие? Отговорът: Все още не знаем. Диабет тип 2 има прогресивна природа и се изявяваклинично едва, когато е загубена половината от бета-клетъчната функция. Но дори и да непостигаме абсолютна превенция, а само да отлагаме появата на заболяването, ниеосигуряваме на високорисковия пациент по-добра протекция от диабетни усложнения. Колкотопо-дълго време този пациент поддържа максимално близки до недиабетните стойности накръвната си глюкоза, толкова по-добре. Рискът от хронични усложнения започва да расте приНвА1с > 6.2% (UKPDS 35). Затова, поддържането на по-ниски концентрации на кръвнатаглюкоза по-дълго време удължава периода от живота, през който пациентът няма диабетниусложнения. Въпросът: Промяна в начина на живот или фармакотерапия за превенция или за отлаганена появата на Д2 при високорисковите популации? Отговорът: Загубата на тегло чрез диета и физическа активност постига по-добрирезултати в сравнение с фармакологичната терапия с метформин, поради което промяната вначина на живот трябва да бъде първи избор за превенция или поне за отлагане на диабета.Терапията с метформин изглежда по-ефективна само при специфични групи пациенти. Не се препоръчва рутинната употреба на медикаменти за превенция на Д2, докато неразполагаме с повече информация за икономическата ефективност на фармакологичнатаинтервенция. Въпросът: Трябва ли да сменим начина, по който управляваме дисгликемията? Отговорът: Досегашните проспективни проучвания оценяваха единични терапии запревенция на Д2 при хората с НГТ – немедикаментозна интензивна промяна в начина на животспрямо единична фармакологична терапия или единична фармакологична терапия спрямо плацебона фона на стандартните грижи и съветване. Проблемът е, че дисгликемията, прогресираща до Д2, е компонент на кардиалниядисметаболитен синдром, а не изолирано нарушение на глюкозния толеранс. Ефективнатанамеса за дългосрочна превенция на Д2 или поне за забавяне на неговата естественаеволюция и за осигуряване на сърдечносъдова протекция още в преддиабетния стадий надисметаболитния синдром предполага холистичен подход. При хората с висок риск отновопоявата на Д2 не трябва да се мисли само за рисковете на дългосрочно неуправляванатадисгликемия, а за това, че при тях дисгликемията се развива успоредно с атеросклерозата. Въпросът: Каква е съвременната терапевтична стратегия при хората с преддиабет (НГТ)? Отговорът: След откриването им, тези пациенти трябва да бъдат посъветвани да загубятчаст от изходното си наднормено тегло (7%) и да увеличат физическата си активност (30минути дневно). Те трябва да бъдат наблюдавани за прогресията на дисгликемията всекагодина. Хората с НГТ имат четири до осем пъти по-висок риск от появата на диабет всравнение с хората с нормален глюкозен толеранс и около 10% от тях развиват клиничен Д2всяка година (по данни на DPP). За разлика от това, едва 4.8% в групата на интензивнапромяна в начина на живот и 7.8% от тези, получавали метформин, прогресират до диабетнахипергликемия годишно. Постпрандиалната/след обременяване хипергликемия (ПГГ/2ч ПГ 7.8 mmol/l) не е самопатофизиологичен белег за нарушен глюкозен толеранс, но е и прогностичен белег запрогресия към Д2, за развитието на диабетни усложнения и за повишен риск от смъртност В тази група, допълнително внимание трябва да бъде отделено на управлението и надругите сърдечносъдови рискови фактори като артериална хипертония, дислипидемия итютюнопушене. Изводите за клиничната практика Първичната превенция на Д2 е важна цел, тъй като хипергликемията води до ускоренаатеросклероза и до увреждания на таргетните органи Днес разполагаме с убедителни доказателства, че Д2 може да бъде забавен, ако не ипредотвратен, чрез промяна в стила на живот при мъже и жени с висок риск да развиятзаболяването. Проспективните проучвания DPP в САЩ и DPS във Финландия независимо едно отдруго установиха, че немедикаментозната интервенция може да намали риска от развитието наД2 при хората с НГТ. Нещо повече, двете изследвания показаха, че умерената загуба натегло (над 5%) чрез диета и редовна физическа активност (30 минути дневно поне пет дни вседмицата) водят до значима редукция на този риск с 58%. DPP съобщи, че диетата и физическата активност могат да водят до по-голяма загуба натегло, отколкото метформин. XENDOS показа, че орлистат - в допълнение на диетата ифизическата активност - води до достоверно по-голяма загуба на тегло и до значимо по-голяма редукция на риска от новопоявата на Д2 при обезните пациенти. По-нататъшни изследвания са необходими за оценка на клиничната и на финансоватаефективност на по-новите антидиабетни препарати като розиглитазон и натеглинид, както ина допълнителната роля на някои неглюкозопонижаващи препарати (АСЕ-инхибитори и блокерина ангиотензиновия рецептор), за да се определи оптималната политика за първичнапревенция на Д2. НГТ, както и Д2, е свързан с влошени сърдечносъдови резултати, с повишена обща исърдечносъдова смъртност. Трябва да се наместваме рано, още в стадия на НГТ, за дапредпазваме от или поне да забавяме прогресията към Д2 и да осигурим протекция отнеговите хронични усложнения и свързаната с тях заболеваемост и смъртност. Диетата и редовната физическа активност трябва да бъдат първи избор терапия заизбягване на наддаването на тегло и за превенция на Д2. Дългосрочната финансоваефективност на медикаментозните терапии за превенция или за забавяне на прогресията на Д2не е напълно уточнена. *Нарушен глюкозен толеранс (НГТ) означава плазмена глюкоза на втория час след оралнообременяване със 75 грама глюкоза (2ч ПГ след ОГТТ) между 7.8 и 11.0 mmol/l. **Нарушена глюкоза на гладно (НГГ) означава ПГГ между 5.6 и 6.9 mmol/l (виж:Американската диабетна асоциация свали праговата стойност за диагнозата „нарушена глюкозана гладно“. Доктор Д 2003, 4/зима:55) Използвани източниици: 1.Davies MJ. The prevention of type 2 diabetes mellitus. Clin Med 2003, 3; 5: 470-74 2.Prisant LM. Preventing type 2 diabetes mellitus. J Clin Pharmacol 2004, 44; 4:403-13 3.Pan XR, Li GW et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in peoplewirh impaired glucose tolerance, The Da Quing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997,20: 537-44 4.Tuomilehto J, Lindstrom J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changesin lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New Engl J Med 2001, 344:1343-50 5.Wenying Y, Lixiang L et al. The preventive effect of acarbose and metformin on theIGT population from becoming diabetes mellitus: a 3-year multicenter prospective study.Chin J Endocrinol Metab 2001, 17: 131-4 6.Knowler WC, Barrett-Connor E et al. Diabetes Prevention Program Research Group.Reduction in the incidence or type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.New Engl J Med 2002, 346:393-403 7.Chiasson J-L, Josse R et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus:the STOP-NIDDM Trial. Lancet 2002, 359: 2072-77 8.Chiasson J-L, Josse R et al. Acarbose can prevent type 2 diabetes andcardiovascular disease in subjects with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial.Diabetologia 2002, 45 (Supll 2): A104 9.Chiasson J-L, Josse R et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovasculardisease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. JAMA 2003, 290; 4:486-94 10.Акарбоза намалява значимо риска от сърдечносъдово заболяване и хипертония. ДокторД 2003, 1/пролет:29; www.protos.bg/diabet/ 11.STOP Тип 2 диабет с acarbose. Доктор Д 2002, 3/есен:16-18 12.Torgerson JS et al. XENDOS: a randomized study of orlistat as an adjunct tolifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care2004, 27;1: 155-61 13.Xenical може да предпазва обезните пациенти от тип 2 диабет. Доктор Д 2002,4/зима:49-50 14.Xenical за превенция на диабет тип 2 при обезните хора. Доктор Д 2004,1/пролет:10-14 15.Ryan DH. Diet and exercise in the prevention of diabetes. IJCP 2003, Suppl134:28-35: www.ijcp.com 16.Within-trial cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for theprimary prevention of tye 2 diabetes. Diabetes Prevention Program Research Group.Diabetes Care 2003, 26; 9: 2518-23 17.Цената на диабет тип 2. Доктор Д 2003, 4/зима: 10-15 18.American Diabetes Association, National Institute of Diabetes, Digestive andKidney Diseases. Position Statement: The prevention or dilay of type 2 diabetes. DiabetesCare 2004, 27: Suppl 1: S47-S54: www.diabetes.org 19. Slama G. The Diabetes Prevention Program: will it really change the way wemanage glycaemia? Br J Diabetes Vasc Dis 2002, 2: 319-22 20.Haffner SM. Can reducing peaks prevent type 2 diabetes: implication from recentdiabetes prevention trials. IJCP 2002, Suppl 129: 33-38 21.Kanaya AM, Narayan KM. Prevention of type 2 diabetes: data from recent trials.Prim Care 2003, 30; 3: 511-26