ДИАБЕТЕН ДАЙДЖЕСТ



01/06/2004
Комбинацията на сулфонилурея и бигваниди бе свързана с повишена смъртност Пациентите с диабет тип 2 (Д2) на комбинарана терапия със сулфонилурея и метформин,прилагани дори и в по-ниски дози, имат повишена смъртност, съобщиха авторите наобсервационно кохортно проучване в Италия (Mannucci E et al. Diabetes Metab Res Rev 2004,20;1:44-7). Това са показали данните от проследяването на 927 амбулаторни пациенти с Д2,лекувани с различни терапии, за период от 55.1 месеца. Значимо по-висок риск от смъртност - 2.08 пъти при жените и 1.68 пъти при мъжете ебил установен в групата от 376 пациента, получавали едновременно сулфонилурея(glibenclamide или chlorpropamide) и бигваниди (metformin или phenformin) и следнагласяване на останалите променливи величини в изучаваните кохорти като възраст, давностна диабета, индекс на телесна маса, артериална хипертония, липиден профил, хемоглобин А1си лечение с инсулин. Безопасността на комбинираната употреба на СУП и бигваниди трябва да бъде изучаванадопълнително, заключиха изследователите от клиниката по геронтология и гериатрия къмУниверситета на Флоренция. Те подчертаха, че съчетаното прилагане на високи дози СУП ибигваниди и по-рано е свързвано с повишена смъртност при пациенти с Д2, но настоящитеданни показват, че тази лекарствена комбинация може да повишава риска от смърт, дори и вниски дози. Rosiglitazone подобрява инсулиновата чувствителност, глюкозниятолеранс и артериалното налягане при хора с нарушен глюкозен толеранс Подобно на ефектите си при пациенти с клиничен диабет тип 2, розиглитазон чувствителноподобрява цялостната инсулинова чувствителност на тялото и гликемичните и инсулинемичнитеотговори след орално обременяване с глюкоза или след прием на смесена храна при хора спостоянен нарушен глюкозен толеранс (НГТ). Допълнително, тиазолидиндионът намалява систолното и диастолното амбулаторноартериално налягане при тази високорискова за развитието на диабет тип 2 група хора.Товасъобщиха авторите на малко рандомизирано, плацебо-контролирано проучване въвВеликобритания, което е обхванало 18 човека с постоянен НГТ (Bennett SM et al. Diabet Med2004, 21;5: 415-22). Участниците са получавали за период от 12 седмици розиглитазон 4 mg два пъти дневноили съответно плацебо – по девет души във всяка група. Преди и в края на лечението саизследвани цялостната инсулинова чувствителност на тялото по време на еугликемиченхиперинсулинемичен кламп и е изчислен индексът на инсулиновата чувствителност. Променитев глюкозните и в инсулиновите концентрации са проследени след орално обременяване със 75грама глюкоза (орален глюкозотолерантен тест, ОГТТ) и толерантен тест към смесена храна.Артериалното налягане е наблюдавано с 24-часов запис. Данните показват, че розиглитазон подобрява значимо индекса на инсулиноватачувствителност с 2.26 mcg/kg/min за pmol/l в сравнение с плацебо (p=0.0003). Четирима отдеветте пациента, получавали розиглитазон, са се върнали към нормален глюкозен толеранс ипет от девет са останали с НГТ, но при четирима от тях стойностите на плазмената глюкозана втория час са били подобрени. В групата на плацебо - един от деветте участника с НГТе прогресирал до диабет тип 2 и осем са продължили да бъдат с НГТ. След ОГТТ и след толерантен тест към смесена храна площта под кривата на глюкозата иинсулина са се понижили на третия и четвъртия час, съответно. В сравнение отново сплацебо, амбулаторното систолно и диастолно налягане при лекуваните с розиглитазон сабили намалени с 10 mm Hg (p=0.0066) и с 8 mm Hg (р=0.0126). Нефротоксичност, довела до лактатна ацидоза, бе описана при жена на терапия сmetformin и rofecoxib Британски лекари съобщиха за наблюдаван от тях случай на остра бъбречнанедостатъчност (БН) и метформин-свързана лактатна ацидоза при 58-годишна пациентка сдиабет тип 2, получавала лечение с rofecoxib, който е COX2 инхибитор (Price G et al. Br JAnaesth 2003, Dec; 91: 909-10): www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R. COX2 инхибиторите все повече изместват традиционните нестероидни противовъзпалителнисредства (НСПВС) в лечението на различни ставни заболявания поради подобрената имстомашна безопасност (намалени гастроинтестинални странични ефекти). Фокусът на повечетосравнителни клинични проучвания е върху този проблем и по-малко внимание се отделя наролята, която COX2 инхибиторите могат да играят за развитието на остра БН порадинефротоксични ефекти, смята екипът, описал този случай на лактатна ацидоза в Шотландия. Всяко нарушение на бъбречната функция намалява клирънса на лактатната киселина итова може да отключи появата на лактатна ацидоза при пациентите на терапия с метформин. Пациентката е била с 10-годишна история на Д2 и е лекувана с диета и метформин. Двамесеца преди спешното усложнение, тя е била с нормални изследвания на бъбречната функция.Назначена й е била терапия с рофекоксиб поради артритна болка един месец преди появата наостра БН и отключената поради това лактатна ацидоза. „COX2 инхибиторите имат подобрен профил на безопасност по отношение на стомашнитестранични действия в сравнение с по-старите НСПВС, но техният профил на бъбречнабезопасност не е напълно установен“, смята д-р Грант Прайс. Позовавайки се на доказателствата от този случай, той заявява, че COX2 инхибиторитемогат да водят до потенциално опасни странични ефекти при пациентите на терапия сметформин. Някои по-нови проучвания показват, че нефротоксичността на СОХ2 инхибиторите есходна с тази на традиционните НСПВС, подчертава същата публикация. Лечението с metformin може да подобрява кардиалния симпатиковагален баланс приобезни пациенти с диабет тип 2 Хиперинсулинемията/инсулиновата резистентност и повишените плазмени нива на свободнимастни киселини (СМК, FFA) участват в патогенезата на артериалната хипертония и нанарушения баланс на кардиалната автономна нервна система като водят до симпатикусовасвръхактивност. Стимулацията на кардиалната автономна нервна система е рисков фактор заповишена сърдечносъдова смъртност при пациентите с наднормено тегло и диабет тип 2 (Д2). Терапията с метформин подобрява инсулиновото действие и намалява плазменитеконцентрации на СМК, поради което е възможно коствено да възстановява симпатиковагалниябаланс на кардиално ниво, смятат авторите на проведено в Италия проучване (Manzella D etal. Am J Hypertens 2004, 17: 3:223-7; PubMed 15001195):www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R. За проверка на тази хипотеза, те сасравнили ефектите на метформин (850 mg два пъти дневно) спрямо плацебо при 120 обезнипациенти с Д2 за период от четири месеца (n= 60 във всяка от двете групи). Всичкитеучастници са били на сходна диета. Инсулиновата резистентност е измерена с помощта на метаболитен модел (HomeostasisModel Assessment, HOMA), а симпатиковагалният баланс е определен чрез проследяване навариабилността на сърдечната честота (heart rate variability, HRV). Данните показват, челечението с метформин за разлика от плацебо, е довело до намаляване на: плазменатаглюкоза на гладно (p<0.05); инсулинемията (p< 0.05); триглицеридите (p< 0.05);концентрациите на СМК (p<0.03) и на HOMA индекса (p<0.03). Лечението с метформин е било свързано и с достоверно подобряване на кардиалниясимпатиковагален баланс (удължаване на RR интервала и повишено съотношение нискачестота/висока честота, р< 0.02), но не и на средното артериално налягане. Множествен вариационен анализ е установил, че делта промените на индекса насимпатиковагалния баланс (ниска честота/висока честота съотношение) корелират достовернос делта промените на плазмените концентрации на СМК (p<0.01) и на HOMA индекса (р<0.03),независимо от пола и делта промените на плазмените триглицериди и нивото на хемоглобинА1с. Свързаните с метформин промени в плазмените СМК и в инсулиновата резистентност могатда подобряват баланса на автономната нервна система на кардиално ниво, но не иартериалното налягане при обезните пациенти с диабет тип 2, е основният извод наиталианските изследователи. Хората с диабет имат по-краткаочаквана продължителност на животс дванадесет години в сравнение с останалите хора Популационно здравно проучване в Онтарио, Канада показа, че диабетиците живеят с 12-13години по-кратко от населението без това заболяване (Manuel DG et al. Diabetes Care 2004,27; 2:407-14): www.diabetes.org Средната продължителност на живот при мъжете с диабет е 64.7 години спрямо 77.5години за останалата мъжка популация и при жените с диабет – 70.7 години в сравнение с82.9 при останалите жени. Министерството на здравеопазваенто на Канада обяви, че ще въведе допълнителнистратегии за управление и превенция на диабета и на свързаните с него сърдечносъдовиусложнения. По-скъпо и с повече диабетни кетоацидози при използване на инсулинова помпа всравнение с базално-болусен режим с инсулин glargine Проучване, сравнило външна помпа за продължителна подкожна инфузия на инсулин lisproили инсулин aspart с базално-болусна терапия (четири и повече препрандиални инжекции наlispro/aspart и еднократна доставка на glargine дневно) при пациенти с диабет тип 1показа, че двата вида терапия постигат сходен гликемичен контрол при значимо по-високацена и повече епизоди на диабетна кетоацидоза при потребителите на инсулинова помпа (GargSK et al. Diabetes Technol Ther 2004 Feb, 6;1:9-15; PubMed 15000764):www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R. В сравнителното изследване са участвали 515 пациенти с диабет тип 1, от които – 216са използвали инсулинова помпа и 299 са били на базално-болусен режим с гларжин за най-малко шест месеца. Средната възраст на групата е 33 години, давността на диабета е средно 16 години и впродължение на най-малко 12 месеца преди рандомизацията пациентите и в двете групи сабили на сходна терапия. Резултатите са показали достоверно намаление на изходното ниво на НвА1с и в дветегрупи в края на проучването (от 7.7 ± 0.1% на 7.5 ± 0.1% при пациентите на помпа и от 8.0± 0.1% на 7.7 ± 0.1% при тези на гларжин, р0.05). Препрандиалните болуси са били сходни по време на проследяването и в двете групи, нопри рандомизираните на базално-болусен режим с гларжин е постигнато значимо намаляване набазалните инсулинови нужди. Епизодите на тежка (налагаща чужда помощ за овладяването й) хипогликемия също сабили сравними в двете групи, но при пациентите на инсулинова помпа са регистрирани 12случая на диабетна кетоацидоза, докато при тези на базално-болусен режим с гларжин не еимало нито един.