ДИАБЕТЕН ДАЙДЖЕСТ



01/06/2004

Комбинацията на сулфонилурея и бигваниди бе свързана с повишена смъртност Пациентите с диабет тип 2 (Д2) на комбинарана терапия със сулфонилурея и метформин, прилагани дори и в по-ниски дози, имат повишена смъртност, съобщиха авторите на обсервационно кохортно проучване в Италия (Mannucci E et al. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20;1:44-7). Това са показали данните от проследяването на 927 амбулаторни пациенти с Д2, лекувани с различни терапии, за период от 55.1 месеца.

Значимо по-висок риск от смъртност - 2.08 пъти при жените и 1.68 пъти при мъжете е бил установен в групата от 376 пациента, получавали едновременно сулфонилурея (glibenclamide или chlorpropamide) и бигваниди (metformin или phenformin) и след нагласяване на останалите променливи величини в изучаваните кохорти като възраст, давност на диабета, индекс на телесна маса, артериална хипертония, липиден профил, хемоглобин А1с и лечение с инсулин.

Безопасността на комбинираната употреба на СУП и бигваниди трябва да бъде изучавана допълнително, заключиха изследователите от клиниката по геронтология и гериатрия към Университета на Флоренция. Те подчертаха, че съчетаното прилагане на високи дози СУП и бигваниди и по-рано е свързвано с повишена смъртност при пациенти с Д2, но настоящите данни показват, че тази лекарствена комбинация може да повишава риска от смърт, дори и в ниски дози.

Rosiglitazone подобрява инсулиновата чувствителност, глюкозния толеранс и артериалното налягане при хора с нарушен глюкозен толеранс Подобно на ефектите си при пациенти с клиничен диабет тип 2, розиглитазон чувствително подобрява цялостната инсулинова чувствителност на тялото и гликемичните и инсулинемичните отговори след орално обременяване с глюкоза или след прием на смесена храна при хора с постоянен нарушен глюкозен толеранс (НГТ).

Допълнително, тиазолидиндионът намалява систолното и диастолното амбулаторно артериално налягане при тази високорискова за развитието на диабет тип 2 група хора.Това съобщиха авторите на малко рандомизирано, плацебо-контролирано проучване във Великобритания, което е обхванало 18 човека с постоянен НГТ (Bennett SM et al. Diabet Med 2004, 21;5: 415-22).

Участниците са получавали за период от 12 седмици розиглитазон 4 mg два пъти дневно или съответно плацебо – по девет души във всяка група. Преди и в края на лечението са изследвани цялостната инсулинова чувствителност на тялото по време на еугликемичен хиперинсулинемичен кламп и е изчислен индексът на инсулиновата чувствителност. Промените в глюкозните и в инсулиновите концентрации са проследени след орално обременяване със 75 грама глюкоза (орален глюкозотолерантен тест, ОГТТ) и толерантен тест към смесена храна. Артериалното налягане е наблюдавано с 24-часов запис.

Данните показват, че розиглитазон подобрява значимо индекса на инсулиновата чувствителност с 2.26 mcg/kg/min за pmol/l в сравнение с плацебо (p=0.0003). Четирима от деветте пациента, получавали розиглитазон, са се върнали към нормален глюкозен толеранс и пет от девет са останали с НГТ, но при четирима от тях стойностите на плазмената глюкоза на втория час са били подобрени. В групата на плацебо - един от деветте участника с НГТ е прогресирал до диабет тип 2 и осем са продължили да бъдат с НГТ.

След ОГТТ и след толерантен тест към смесена храна площта под кривата на глюкозата и инсулина са се понижили на третия и четвъртия час, съответно. В сравнение отново с плацебо, амбулаторното систолно и диастолно налягане при лекуваните с розиглитазон са били намалени с 10 mm Hg (p=0.0066) и с 8 mm Hg (р=0.0126).

Нефротоксичност, довела до лактатна ацидоза, бе описана при жена на терапия с metformin и rofecoxib

Британски лекари съобщиха за наблюдаван от тях случай на остра бъбречна недостатъчност (БН) и метформин-свързана лактатна ацидоза при 58-годишна пациентка с диабет тип 2, получавала лечение с rofecoxib, който е COX2 инхибитор (Price G et al. Br J Anaesth 2003, Dec; 91: 909-10): www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R.

COX2 инхибиторите все повече изместват традиционните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) в лечението на различни ставни заболявания поради подобрената им стомашна безопасност (намалени гастроинтестинални странични ефекти). Фокусът на повечето сравнителни клинични проучвания е върху този проблем и по-малко внимание се отделя на ролята, която COX2 инхибиторите могат да играят за развитието на остра БН поради нефротоксични ефекти, смята екипът, описал този случай на лактатна ацидоза в Шотландия.

Всяко нарушение на бъбречната функция намалява клирънса на лактатната киселина и това може да отключи появата на лактатна ацидоза при пациентите на терапия с метформин. Пациентката е била с 10-годишна история на Д2 и е лекувана с диета и метформин. Два месеца преди спешното усложнение, тя е била с нормални изследвания на бъбречната функция. Назначена й е била терапия с рофекоксиб поради артритна болка един месец преди появата на остра БН и отключената поради това лактатна ацидоза.

„COX2 инхибиторите имат подобрен профил на безопасност по отношение на стомашните странични действия в сравнение с по-старите НСПВС, но техният профил на бъбречна безопасност не е напълно установен“, смята д-р Грант Прайс.

Позовавайки се на доказателствата от този случай, той заявява, че COX2 инхибиторите могат да водят до потенциално опасни странични ефекти при пациентите на терапия с метформин. Някои по-нови проучвания показват, че нефротоксичността на СОХ2 инхибиторите е сходна с тази на традиционните НСПВС, подчертава същата публикация.

Лечението с metformin може да подобрява кардиалния симпатиковагален баланс при обезни пациенти с диабет тип 2

Хиперинсулинемията/инсулиновата резистентност и повишените плазмени нива на свободни мастни киселини (СМК, FFA) участват в патогенезата на артериалната хипертония и на нарушения баланс на кардиалната автономна нервна система като водят до симпатикусова свръхактивност. Стимулацията на кардиалната автономна нервна система е рисков фактор за повишена сърдечносъдова смъртност при пациентите с наднормено тегло и диабет тип 2 (Д2).

Терапията с метформин подобрява инсулиновото действие и намалява плазмените концентрации на СМК, поради което е възможно коствено да възстановява симпатиковагалния баланс на кардиално ниво, смятат авторите на проведено в Италия проучване (Manzella D et al. Am J Hypertens 2004, 17: 3:223-7; PubMed 15001195): www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R. За проверка на тази хипотеза, те са сравнили ефектите на метформин (850 mg два пъти дневно) спрямо плацебо при 120 обезни пациенти с Д2 за период от четири месеца (n= 60 във всяка от двете групи). Всичките участници са били на сходна диета.

Инсулиновата резистентност е измерена с помощта на метаболитен модел (Homeostasis Model Assessment, HOMA), а симпатиковагалният баланс е определен чрез проследяване на вариабилността на сърдечната честота (heart rate variability, HRV). Данните показват, че лечението с метформин за разлика от плацебо, е довело до намаляване на: плазмената глюкоза на гладно (p<0.05); инсулинемията (p< 0.05); триглицеридите (p< 0.05); концентрациите на СМК (p<0.03) и на HOMA индекса (p<0.03).

Лечението с метформин е било свързано и с достоверно подобряване на кардиалния симпатиковагален баланс (удължаване на RR интервала и повишено съотношение ниска честота/висока честота, р< 0.02), но не и на средното артериално налягане.

Множествен вариационен анализ е установил, че делта промените на индекса на симпатиковагалния баланс (ниска честота/висока честота съотношение) корелират достоверно с делта промените на плазмените концентрации на СМК (p<0.01) и на HOMA индекса (р<0.03), независимо от пола и делта промените на плазмените триглицериди и нивото на хемоглобин А1с.

Свързаните с метформин промени в плазмените СМК и в инсулиновата резистентност могат да подобряват баланса на автономната нервна система на кардиално ниво, но не и артериалното налягане при обезните пациенти с диабет тип 2, е основният извод на италианските изследователи.

Хората с диабет имат по-кратка очаквана продължителност на живот с дванадесет години в сравнение с останалите хора Популационно здравно проучване в Онтарио, Канада показа, че диабетиците живеят с 12-13 години по-кратко от населението без това заболяване (Manuel DG et al. Diabetes Care 2004, 27; 2:407-14): www.diabetes.org

Средната продължителност на живот при мъжете с диабет е 64.7 години спрямо 77.5 години за останалата мъжка популация и при жените с диабет – 70.7 години в сравнение с 82.9 при останалите жени.

Министерството на здравеопазваенто на Канада обяви, че ще въведе допълнителни стратегии за управление и превенция на диабета и на свързаните с него сърдечносъдови усложнения.

По-скъпо и с повече диабетни кетоацидози при използване на инсулинова помпа в сравнение с базално-болусен режим с инсулин glargine

Проучване, сравнило външна помпа за продължителна подкожна инфузия на инсулин lispro или инсулин aspart с базално-болусна терапия (четири и повече препрандиални инжекции на lispro/aspart и еднократна доставка на glargine дневно) при пациенти с диабет тип 1 показа, че двата вида терапия постигат сходен гликемичен контрол при значимо по-висока цена и повече епизоди на диабетна кетоацидоза при потребителите на инсулинова помпа (Garg SK et al. Diabetes Technol Ther 2004 Feb, 6;1:9-15; PubMed 15000764): www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R.

В сравнителното изследване са участвали 515 пациенти с диабет тип 1, от които – 216 са използвали инсулинова помпа и 299 са били на базално-болусен режим с гларжин за най- малко шест месеца.

Средната възраст на групата е 33 години, давността на диабета е средно 16 години и в продължение на най-малко 12 месеца преди рандомизацията пациентите и в двете групи са били на сходна терапия.

Резултатите са показали достоверно намаление на изходното ниво на НвА1с и в двете групи в края на проучването (от 7.7 ± 0.1% на 7.5 ± 0.1% при пациентите на помпа и от 8.0 ± 0.1% на 7.7 ± 0.1% при тези на гларжин, р0.05).

Препрандиалните болуси са били сходни по време на проследяването и в двете групи, но при рандомизираните на базално-болусен режим с гларжин е постигнато значимо намаляване на базалните инсулинови нужди.

Епизодите на тежка (налагаща чужда помощ за овладяването й) хипогликемия също са били сравними в двете групи, но при пациентите на инсулинова помпа са регистрирани 12 случая на диабетна кетоацидоза, докато при тези на базално-болусен режим с гларжин не е имало нито един.