Приложение на Diroton (lisinopril) при пациенти със захарен диабет



01/09/2003

Фактите…

- Около 20-40% от хората с нарушен въглехидратен толеранс и около 30-50% от пациентите със захарен диабет тип 2 (ЗД2) страдат от артериална хипертония

- Хипертонията сама за себе си е рисков фактор за поява на диабет - хипертониците са с 2.4 пъти по-висок риск от ЗД2 от нормотониците докладва проучването ARIC

- Микроалбуминурията е по-честа при диабетните пациенти с аномален циркаден ритъм на артериалното налягане, което може да задълбочи усложненията - установено е, че 5-годишната смъртност е увеличена 20 пъти при диабетици с променен циркаден ритъм на налягането.

- Има строга зависимост между хипертонията и развитието на диабетна нефропатия и други усложнения на ЗД.

- При наличието на еднакви рискови параметри хората със ЗД са с по-висок риск от атеросклеротични усложнения, отколкото тези без диабет.

- Рискът от коронарно събитие при диабетиците е толкова висок, колкото е риска за болните, преживели миокарден инфаркт - проучването MRFIT установи статистически значимо повишение на сърдечно-съдовата смъртност при диабетната популация в сравнение с недиабетици и рискът нараства с увеличаване на наличните рискови фактори (съчетанието: затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс, хипертриглицеридемия и хипертония е “смъртоносен квартет”…).

- Една четвърт от мъжете и 1/3 от жените с остър миокарден инфаркт са с диабет.

- Сърдечно-съдовата смъртност е увеличена и при нарушен въглехидратен толеранс.

Тезатата…

Благоприятният ефект на АСЕ-инхибиторите не се дължи само на оптималния контрол на АН

В половинвековната си история АСЕ-инхибиторите направиха революция в лечението на артериалната хипертония (АХ), сърдечната недостатъчност (СН) и симптомната левокамерна (ЛК) дисфункция. Те подобриха прогнозата на болните, преживели миокарден инфаркт (МИ), забавиха еволюцията на усложненията при болните със ЗД (нефропатия и ретинопатия), подобриха изхода от диабетната нефропатия.

Установено бе намаляване на смъртността при лекуваните с АСЕ-инхибитор от мащабните клинични проучвания при болни с АХ - UKPDS и CAPPP.

UKPDS анализира ефекта при хипертоници с диабет тип 2 и доказа значимо намаляване на микро- и макроваскуларните изяви в изследваната популация. Изключителен е социално-икономическият принос на АСЕ-инхибиторите при болни със СН - проучванията CONSENSUS I, SOLVD и V-HeFT II доказват редукция на смъртността съответно с 40%, 16% и 28%.

Крайъгълен камък в терапевтичния подход при болните със СН е проучването ATLAS, доказващо намаляване на смъртността както при лечение с ниски, така и при приложение на високи дози lisinopril.

Проучването GISSI-3 демонстрира намаляване на смъртността с 11% при лечение на болни с остър миокарден инфаркт с lisinopril.

Благоприятният ефект на АСЕ-инхибиторите при пациентите със ЗД е доказан:

-Изследване на Lewis и сътр. установява редукция с 50% на необходимостта от хемодиализа или трансплантация при високо-рискови пациенти със ЗД тип 1

- Проучването EUCLID сочи за 20% редукция на албуминурията при пациенти със ЗД тип 1; същото изследване анализира и ефекта на lisinopril върху ретинопатията и установява забавяне на прогресията на ретинопатията с 50%

- UKPDS доказва намаляване на честотата на ретинопатията с 37%.

АСЕ-инхибиторите забавят с над 50% прогресията на БН и при болните без захарен диабет.

Диабетна нефропатия

Пациентите с диабетна нефропатия са с много лоша прогноза. Хиперфилтрацията, свързана с лошия метаболитен контрол, се установява рано в еволюцията на диабета. Албуминурията може да бъде намалена при ефективен гликемичен контрол. Преходът от нормо- към микроалбуминурия се ускорява от лошия метаболитен контрол и от повишеното АН. На по-късен етап в еволюцията на болестта и при двата типа диабет скоростта на глумерулната филтрация намалява.

През последното десетилетие бяха натрупани достатъчно данни в подкрепа на тезата, че приложението на АСЕ-инхибитори преди появата на микроалбуминурия е с доказан благоприятен ефект. При болните с вече установена микроалбуминурия АСЕ-инхибиторите намаляват загубата на белтък. Проучването EUCLID, включващо болни от двата типа диабет, не установява намаляване на албуминурията при болни с нормоалбуминурия. При болни с микроалбуминурия обаче значимо се намалява отделянето на албумин с урината през две-годишния период на лечение с lisinopril. Данните от EUCLID са потвърдени и от други проучвания, при които АСЕ-инхибитор е прилаган при диабетици с напълно нормално АН.

Ренопротективният ефект на АСЕ-инхибиторите е доказан при всички болни с диабет тип 1 и тип 2, при които освен намаляване на албуминурията в някои случаи може да се постигне и нормоалбуминурия.

При много случаи е възможна профилактика по отношение развитието на макроалбуминурия (протеинурия) и понижаването на гломерулната филтрация, а така също и на структурните промени в бъбрека.

Изводите за клиничната практика:

- Ефективната терапия с АСЕ-инхибитор може да предпази или да забави развитието на нефропатия при пациентите със ЗД тип 1 и тип 2 и да забави достигането до крайните стадии на бъбречно увреждане

- Ранното включване на АСЕ-инхибитор в терапията на диабетици с микроалбуминурия предпазва от развитието на бъбречните усложнения и може да намали сърдечно-съдовата смъртност

- За да се постигне желаният ефект, трябва да са налице оптимален гликемичен контрол и контрол на артериалното налягане

Диабетна ретинопатия

Диабетната ретинопатия е водещата причина за слепота сред хората в работоспособна възраст. Това е едно от най-честите усложнения на диабета, което засяга между 80% и 100% от хората със ЗД тип 1 и се установява при около 1/3 от хората със ЗД тип 2. Най-ранните промени при диабетната ретинопатия са микроаневризмите, повишеният съдов пермеабилитет и появата на ексудативни формации.

В окото е установена локална ренин-ангиотензинова система (РАС), която е независима от системната РАС. Пациентите с диабетна ретинопатия са с повишена концентрация на вътреочния и серумен АСЕ, проренин и ангиотензин II. Техните концентрации корелират с тежестта на уврежданията. Ефектите на ангиотензин II, несвързани с хемодинамичните повлиявания, включват регулиране на клетъчния растеж чрез експресия на растежните фактори - включително съдов ендотелен растежен фактор, фибробластен растежен фактор, инсулин-подобен растежен фактор и растежен фактор от тромбоцитите. Ангиотензин II повишава съдовия пермеабилитет и ексудативния стрес и потенциира активирането на симпатикусовата нервна система. Той се включва в регулацията на съдовия тонус на ретиналните артерии и в деградацията на екстрацелуларния матрикс.

Проучването EUCLID е от особено значение във връзка с потвърждаването на протективния ефект на АСЕ-инхибиторите върху ретинопатията. За 2-годишен период е анализиран ефектът на lisinopril върху диабетната ретинопатия. Lisinopril води до регресия на ретинопатията с едно ниво при 50% от болните. Резултатите са забележителни, тъй като подобна регресия се наблюдава след дългогодишен строг гликемичен контрол. Честотата на новопоявилата се ретинопатия е намаляла с 30%.

Ясно е, че lisinopril действа по механизъм, различен от антихипертензивния си ефект, и повлиява други звена в патогенетичния механизъм на появата и развитието на ретинопатията. Счита се, че този ефект може да се обясни отчасти и с влиянието му върху ендотела и ендотелната дисфункция.

Изводите за клиничната практика:

- Антихипертензивното лечение с АСЕ-инхибитори забавя прогресията на диабетната ретинопатия, а при болните без ретинални усложнения от диабета може да намали нейната честота

- Резултатите на EUCLID и UKPDS са окуражаващи и ни насочват към бъдещите подходи за по-активна блокада на активността на ангиотензин II.

Блокиране на ренин-ангиотензиновата система - нови перспективи при пациентите с усложнен диабет

АСЕ-инхибиторите имат доказан ренопротективен ефект при пациентите със ЗД. Надеждите са насочени към допълнително блокиране на ефекта на ангиотензин II чрез употребата на ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ). Антипротеинуричната ефикасност на АРБ също е доказана.

Счита се, че ако медикаменти от двете групи се приложат заедно, протективният ефект ще се засили.

Интересни са резултатите от проучването CALM, в което е анализиран ефектът на монотерапията и комбинираното лечение с lisinorpil и candesartan върху артериалното налягане и протеинурията при пациенти със ЗД2:

- АСЕ-инхибиторът и АРБ са с еднакъв ефект по отношение на контрола на АН, докато комбинацията от двата медикамента води до допълнително, значимо понижаване на систолното налягане

- монотрапията с lisinopril е с по-добър ефект върху намаляването на протеинурията, но комбинираната терапия е значимо по-добра от монотерапията с двата медикамента .

Д-р Борислав ГЕОРГИЕВ

Национална кардиологична болница, София