HDL-C играе важна роля за намаляване на сърдечносъдовия риск



01/09/2003

Пониженият холестерол в липопротеините с висока плътност (HDL-C) е силен предиктор за сърдечносъдово заболяване при пациентите с диабет тип 2 и метаболитен синдром

Затова, препоръките за поведение при дислипидемия трябва да бъдат насочени отвъд простото намаляване на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) и да включват мерки за повишаване на HDL-C.

Има консенсус, че при хората с установена ИБС трябва да се постигне ниво на HDL-C >=1 mmol/l (NCEP ATP-III)

При пациентите с допълнителни рискови фактори, по-специално при тези с диабет тип 2 и черти на метаболитен синдром (като централно затлъстяване, увеличени нива на инсулин на гладно, повишени свободни мастни киселини и т.н.), препоръчваната цел е сходна - HDL-C (>=1 mmol/l) (1).

Една трета от мъжете, развили ИБС имат HDL-C <0.91 mmol/l (по данни на проучването PROCAM)

HDL-C подпомага обратния транспорт на холестерола и по този начин насърчава извличането на холестерол от тъканите. В резултат на това се намалява количеството на липидите в плаките и макрофагите (главните клетки, въвлечени в процеса на атеросклерозата).

Експериментални данни показват, че HDL-C потиска възпалението на васкулатурата и има антиоксидантен ефект.

Ниският HDL-C e неразделен елемент на метаболитния синдром (известен още като Синдром Х или Синдром на инсулинова резистентност), който се свързва с двойно повишен риск от сърдечносъдово заболяване и прогресия на дисгликемията. В допълнение към ниския HDL-C, този синдром се характеризира с повишени серумни триглицериди и нормален до относително леко повишен общ холестерол и LDL-C, но с увеличена фракция на малки и плътни LDL частици.

Метаболитният синдром се свързва с прекомерен енергиен внос, централно затлъстяване и заседнал начин на живот - всичките потискат HDL-C. Обратно - редовната физическа активност повишава HDL-C, особено когато е придружена от намален внос на калории, загуба на тегло и отказ от тютюнопушене. С благоприятен ефект върху нивото на HDL-C се свързват и инсулиновите очувствители и метформин (2,3).

За съжаление, нивата на HDL-C са по-малко чувствителни от LDL-C към диетичните вмешателства. Например, диетите с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на въглехидрати намаляват LDL-C, но намаляват също и HDL-C и повишават триглицеридите. Заместването на наситените мастни киселини с ненаситени намалява LDL-C, но не оказва значим ефект върху HDL-C…

„Дислипидемията при пациентите с диабет тип 2 - митове и реалности”

бе темата на работна среща, провела се на 25 август в Париж, Франция по време на тазгодишния конгрес на Международната диабетна федерация (МДФ).

На нея бе подчертано, че:

рискът от сърдечносъдово заболяване е от два до шест пъти по-висок при хората с диабет спрямо недиабетиците

кардиалният риск на пациентите с Д2 е сравним с този на недиабетиците, които вече са прекарали миокарден инфаркт

75% от пациентите с Д2 загиват от сърдечносъдовите усложнения на заболяването

> 80% от диабетната популация има липидни отклонения

40-60% от тези пациенти са с нормални нива на общ холестерол и LDL-C, но значимо намалени циркулиращи нива на HDL-C и повишени триглицериди (нисък HDL-C/хипертриглицеридемия синдром)

„При пациентите с диабет тип 2, HDL-C e силен и независим рисков фактор за сърдечносъдово заболяване, поради което откриването и лечението на ниския HDL-C (<1 mmol/l) e важен елемент на добрата клинична практика при тези пациенти”, заяви проф. д-р Марколф Ханефелд, директор на Центъра за клинични изследвания на Техническия университет в Дрезден, Германия.

Фактите:

40-60% от хората с Д2 имат нисък HDL-C и повишени триглицериди

Още в преддиабетните стадии като нарушен глюкозен толеранс и нарушена глюкоза на гладно е налице нисък HDL-C

Проучвания като VA-HIT (Veterans Administration High density cholesterol Intervention Trial) показаха, че вмешателството за повдигане на HDL-C ще намали риска от сърдечна смъртност, нефатален МИ и мозъчен инсулт с над 30%, като тези предимства са по-големи, отколкото при недиабетиците

Достатъчна ли е самостоятелната терапия със статини?

„Статините остават фундамента за намеса в липидните отклонения при пациентите с диабет или с метаболитен синдром. Въпреки това, тяхното първично действие е да намаляват LDL-C. Като цяло, ефектите им върху HDL-C са значимо по-слабоизразени” - коментира проф. д-р Чарлз Ризнер, медицински директор на Диабетния институт на Тексас в Сан Антонио, САЩ.

Проучване на диабет тип 2 във Финландия показа, че докато общият холестерол и LDL-C не предсказват сърдечносъдово събитие, то най-важният предиктор е ниският HDL-C (2.3 mmol/l). Когато тези две липидни отклонения се съчетават, то рискът от ИБС се повишава четири пъти и рискът от всички сърдечносъдови събития се удвоява.

Статините показаха, че намаляват LDL-C със средно 20-25%, но техните нормално използвани дози повишават HDL-C само с 5%. Това увеличение често е недостатъчно, за да се постигне прицелното ниво на HDL-C >=1 mmol/l.

Фибратите най-ефективно намаляват триглицеридите (с 20-50%), като повишават НDL-C умерено (с 10-20%) и имат по-слабо влияние върху LDL-C.

Niacin (никотинова киселина) е най-мощното фармакологично средство за повдигане на НDL-C, като също така значимо (и сравнимо с фибратите) може да намалява и триглицеридите

Резултатите от проучването HATS (HDL-atherosclerosis Treatment Study) ясно посочват, че пациентите на комбинирано лечение с ниацин и статин (simvastatin) имат достоверно намален риск от сърдечносъдово заболяване в сравнение с тези на статин плюс плацебо - редукция на прогресията на атеросклерозата и намаляване на честотата на големите сърдечносъдови събития с 60-90% (Фиг. 1). Тези данни (4) подкрепят употребата на потентен “вдигач” на HDL-C като ниацин заедно със статин. За разлика от това - добавянето на антиоксидантни витамини в два подклона на HATS, въпреки високите дози, не води до значими предимства.

„Ниацин специфично повлиява липидните компоненти - нисък HDL-C, повишени триглицериди, както и малки и плътни LDL-C, което го прави много атрактивна терапия за пациентите с диабет тип 2”, заяви проф.Ризнер.

Американската диабетна асоциация призна значението на понижения HDL-C. Повдигането на неговото ниво е втората цел за управление на липидния профил при пациентите с Д2 след осигуряването на ефективен контрол на LDL-C. Комбинираното прилагане на статин (намаляващ LDL-C) с ниацин (повдигащ HDL-C) трябва да се има предвид като терапевтична възможност при диабетна дислипидемия, бе основният извод от тази среща.

Ниските дози ниацин (1.0 или 1.5 g/дневно), прилагани еднократно дневно, са ефективни и безопасни за управление на дислипидемията при диабет тип 2. Повишението на кръвната глюкоза на гладно и на гликирания хемоглобин е доза-зависимо (по-високата доза влошава гликемичния контрол) - докладва плацебо-контролираното проучване ADVENT (5). Данните от него показаха, че ниските дози ниацин водят до малки и преходни промени в гликемичния контрол.

Използването на ниацин при пациенти с диабет е все още спорно. От една страна - специално високите дози (>1.5 g/дневно) бяха свързани с повишаване на инсулиновата резистентност и влошаване на гликемичния контрол. От друга страна - ниацинът в ниски дози изглежда много примамлив за управление на свързаната с диабета и метаболитния синдром дислипидемия.

Потенциалните странични ефекти на трите групи липидопонижаващи средства са:

- иацин - флъш, хипергликемия, която може да наложи нагаждане на антидиабетната терапия, хиперурикемия/подагра, гастроинтестинален дистрес и хепатотоксичност

- татини - миопатия и повишени чернодробни ензими

- ибрати - диспепсия, миопатия, холелитиаза и неочаквано повишена не-ИБС смъртност в проучване на СЗО

Изводът за клиничната практика

Бъдещи дългосрочни проучвания могат да помогнат да се оцени пълната сила на комбинираното прилагане на статин и ниацин при пациенти с диабет. Тя се очертава като важна стратегия за коригиране на диабетната атерогенна дислипидемия и за намаляване на сърдечносъдовия риск.

Използвани източници:

1.Sacks FM and expert group on HDL cholesterol. The role of high density lipoprotein cholesterol in the prevention and treatment of coronary heart disease: expert group recommendations. Am J Cardiol 2002, 90:139-43

2.Diamant M, Heine RJ. Thiazolidinediones in type 2 diabetes mellitus: current clinical evidence. Drugs 2003, 63; 13:1373-405

3. DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med 1995,333;9:541-9

4. Brown BG, Zhao XQ et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med 2001, 345:1583-92

5. Grundy SM, Vega GL et al.q for the Diabetes Multicenter Research Group. Efficacy, safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type 2 diabetes. Results of the Assessment of Diabetes control and eValuation of the Efficacy of Niaspan Trial (ADVENT) Arch Intern Med 2002, 162:1568-76:www.archinternmed.com