По-агресивен подход при диагнозата и управлението на артериалната хипертония, съветва докладът JNC7*



01/06/2003

- Новата категория „прехипертензия” е най-голямата промяна в класификационната система и представлява САН 120-139 mmHg или ДАН 80-89 mmHg

- Очаква се 22% от възрастната популация да попадне в прехипертензивната категория, но поведението при нея е немедикаментозно

- Целите за контрол на АХ остават непроменени (< 140/90 mmHg или <130/80 mm Hg при пациенти с диабет или хронично бъбречно заболяване)

„JNC7 Еxpress” - публикуваната на 21 май в JAMA кратка версия („за заети клиницисти”) на Седмия доклад на Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and the Treatment of High Blood Pressure въвежда новата категория „прехипертензия” в класификацията на артериалната хипертония

Ключовите моменти в Седмия доклад на JNC са:

- При хората над 50-годишна възраст систолното артериално налягане (АН) над 140 mmHg e много по-важен рисков фактор за сърдечносъдово заболяване от диастолното АН

- Започвайки от 115/75 mmHg, рискът от сърдечносъдово заболяване се удвоява с всяко повишаване на АН от 20/10 mmHg; индивидите, които са нормотензивни на 55-годишна възраст имат 90% пожизнен риск да развият артериална хипертензия

- Индивидите със систолно АН от 120 до 139 mmHg или с диастолно АН от 80 до 89 mmHg трябва да се приемат като прехипертензивни и те изискват здравословна промяна в начина на живот за профилактика на ССЗ

- Тиазидният тип диуретици трябва да бъдат използвани за начална лекарствена терапия при повечето пациенти с неусложнена АХ било самостоятелно или комбинирано с антихипертензивни препарати от други класове

- Някои високорискови състояния (диабет, бъбречно заболяване,ИБС, СН, мозъчносъдово заболяване) са категорични показания за начална употреба на други антихипертензивни класове: АСЕ инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери (ARB), бета-блокери, блокери на калциевите канали (CCB)

- Повечето пациенти с АХ (две трети от случаите) ще се нуждаят от две или повече антихипертензивни средства за постигане на целите на АН (<140/90 mmHg или <130/80 mmHg при пациенти с диабет или с хронично бъбречно заболяване)

- Добавянето на втори препарат от различен клас е показано, когато единичното средство, титрирано до адекватна доза, не може да постига прицелните стойности на АН

- Ако АН е повече от 20/10 mmHg над прицелната стойност, то трябва да се обсъжда започването на начална терапия с два медикамента, един от които трябва да бъде диуретик

Основанията за въвеждането на новия клас „прехипертензия” са две:

1. Артериалното налягане расте стабилно с възрастта и повечето индивиди развиват хипертензия по време на живота си. Например, Framingham Heart Study предположи, че от всичките хора, които са нормотензивни на 55-годишна възраст 90% имат пожизнен риск да развият хипертензия.

2. Редица проучвания посочиха, че смъртността от МИ, инсулт и други съдови заболявания расте прогресивно с повишаването на нивата на АН, започвайки с ниските нива 115/75 mmHg. Това означава удвояване на риска от сърдечносъдова смъртност за всеки 20/10 mmHg повишаване на АН над тези нива.

Очаква се, че около 22% от възрастната популация ще попадне в прехипертензивната категория. Но JNC7 препоръчва при тези индивиди само здравословна промяна в начина на живот, целяща да ги предпази от развитието на хипертензия. Мерките включват: загуба на тегло, двигателна активност, DASH хранителен план (Dietary Approaches to Stop Hypertension), редукция на трапезната сол и ограничаване на приема на алкохол. Отказът от тютюнопушене също се препоръчва за цялостното сърдечносъдово здраве.

„Производителите на храни и заведенията за обществено хранене трябва да намалят съдържанието на натрий в предлаганите от тях храни с 50% през следващите десет години” - предлага комитетът, изготвил JNC7.

Стратегиите за вмешателство в общественото здраве могат да повишат влиянието си в обществото, ако предлагат атрактивни възможности за прекъсване и превенция на скъпоструващия цикъл за управление на хипертензията и нейните усложнения. Мерките трябва да включват намален внос на калории, наситени мазнини и натрий в готовите храни и повишена възможност за физическа активност - комунална и в училищата.

Определението за „нормална” хипертензия в Седмия доклад е същото като в предишния JNC6 (CAН < 120 mmHg ДАН < 80 mmHg), докато “хипертензия” стадий 2 в JNC7 обединява стадиите 2 и 3 от предишната версия.

Целите за контрол остават непроменени в Седмия доклад: при пациенти с неусложнена АХ стадий 1 и 2 прицелните стойности на АН са <140/90 mmHg; при пациентите с придружаващи заболявания като диабет или хронично бъбречно заболяване, прицелните стойности са <130/80 mmHg, така както препоръчваше и JNC6.

Основанието за препоръчваните лекарствени средства е:

- АСЕ инхибиторите, ARB, бета-блокерите, ССВ и тиазидният тип диуретици - всичките доказаха в клинични проучвания, че намаляват сърдечносъдовите усложнения на хипертензията. Тиазидните диуретици бяха основата на антихипертензивната терапия при повечето от проучванията, включително и в ALLНAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial).

- В клиничните проучвания „антихипертензивната терапия бе свързана с 35% до 40% средна редукция на честота на инсулта; с 20 до 25% - на МИ и над 50% на СН”. При пациентите с АХ стадий 1 (CAН 140-159 mmHg и/или ДАН 90-99 mmHg) и допълнителни сърдечносъдови рискови фактори „постигането на устойчиво намаляване на САН с 12 mmHg за 10 години ще предпази един летален изход на всеки 11 лекувани случая. При наличието на ССЗ или прицелно органно увреждане, едва 9 пациента ще се нуждаят от това намаляване на АН, за да се избегне един смъртен случай”.

Връзката между АН и риска от ССЗ е „непрекъсната, последователна и независима от останалите рискови фактори”

Колкото по-високо е АН, толкова повече расте рискът от МИ, СН, инсулт и бъбречно заболяване. За индивидите на възраст от 40 до 70 години всяко нарастване от 20 mmHg на систолното АН или 10 mm Hg на диастолното АН удвоява риска от кардиоваскуларно заболяване…”

Въпреки че вмешателствата за здравословна промяна в стила на живот са ефективни за профилактика и лечение на артериалната хипертензия, „грешка на здравеопазването е, че не превръща сегашното познание в действие”.

Отговорността на лекарската преценка остава водеща. Но, дори и най-ефективната терапия, предписана от най-посветения лекар, ще контролира хипертензията само ако пациентите са мотивирани да се придържат към лечебните препоръки.

„Ясно е, че са необходими незабавни действия за контрол на кръвното налягане и това е предизвикателство, което трябва да се възприеме от всички”

*JNC7 бе представен пред аудитория от специалисти по хипертензия на 15 май т.г. по време на 18-ата годишна научна среща на Американското общество по хипертония (ASH) в Ню Йорк, NY, като на 14 май бе анонсиран на прес брифинг във Вашингтон, DC. Той е изготвен от избран изпълнителен комитет и е прегледан от 33 американски експерта по артериална хипертензия. Дългият вариант се дописва в момента и се очаква окончателният му вид да бъде публикуван през юли/август в списание Hypertension. JNC e коалиция от 39 професионални, обществени и доброволни организации и седем американски федерални агенции

Използвани източници:

1.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and the Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003, 289:3560-72

2.Chobanian A. JNC VII report. Eighteenth Annual Scientific Neeting and Exposition of the American Society of Hypertension. May 14-17 2003, New York, NY

3. US Department of Health and Human Services. JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; NHLBI Web site: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm