Артериална хипертония, мозъчна исхемия и невропротекция



01/12/2002

Артериалната хипертония (АХ) предизвиква ендотелна дисфункция и микроангиопатии, които се проявяват с ремоделиране на артериолите с микроатероми, липохиалиноза и фибриноидна некроза. Тези морфологични изменения, медиирани от Ангиотензин II тип-1 (АТ1) рецептори водят до стенози или обтурация на дългите пенетриращи артерии на мозъка, които кръвоснабдяват подкорови ганглии, перивентрикулното и дълбокото бяло мозъчно вещество. Освен това, AХ причинява намаляване на еластичността на големите артерии, включително каротисните, и засилва атерогенезата в тях.

Морфологичните изменения в съдовете, предизвикани от АХ, водят до болестни отклонения в мозъчната хемодинамика и метаболизъм

Поради структурните промени в резистивните мозъчни съдове и намаляване на вазодилататорния им капацитет, авторегулацията на мозъчното кръвообращение се нарушава и авторегулаторните прагове се изместват към по-високите стойности на кръвното налягане. Teзи отклонения в авторегулацията водят до повишаване на риска от мозъчна исхемия.

Исхемичните нарушения на мозъчното кръвообращение, които възникват при АХ се проявяват с асимптомни мозъчни инфаркти (АМИ), исхемични инсулти и съдова деменция.

Особено внимание заслужават АМИ и асимптомните мозъчни атрофии, които дълго време могат да предхождат клинично проявените исхемични мозъчни лезии. При АХ, особено нелекувана, в подкоровите ганглии и кората на темпоралните и окципиталните дялове се наблюдават хипоперфузии и хипометаболизъм. С MRI, АМИ се откриват в 47% от болните с АХ. С напредване на възрастта тяхната честота нараства до 87% за възрастовата група между 70 и 80 години. Асимптомните исхемични мозъчни лезии най-често са локализирани в зоните, кръвоснабдени от дългите пенетриращи артерии - базални ганглии, вътрешна капсула, перивентрикулно и дълбоко бяло мозъчно вещество. Ролята на АХ при тяхното възникване е доказана с някои проучвания, които установиха, че неадекватното контролиране на кръвното налягане е най-важният фактор, определящ прогресирането на АМИ. От друга страна, екстремното понижаване на кръвното налягане през нощта може да причини асимптомни и клинично проявени исхемични мозъчни лезии - резултат от хипоперфузията на мозъка.

Екстензивните исхемични увреждания на перивентрикулното и на дълбокото бяло мозъчно вещество - резултат от хипертоничните микроангиопатии, водят до функционално изключване на обширни области от мозъчната кора и са най-честите причини за възникването на когнитивен дефицит и съдова деменция.

Редица популационни епидемиологични изследвания показаха, че АХ е най-важния и най-разпространения рисков фактор (РФ) за мозъчни инсулти. Рискът от инсулти нараства пропорционално с повишаването на систолното и на диастолното кръвно налягане. При различни стойности на диастолното кръвно налягане обаче, заболяемостта от инсулти се увеличава паралелно с повишаването на систолното налягане.

Релативният риск от мозъчни инсулти е около 4 при кръвно налягане 160/95 mm Hg или по-високо. С напредване на възрастта обаче, той постепенно се понижава. АХ, поради широкото си разпространение, е с най-голям популационен атрибутивен риск; за различните възрастови групи той се колебае между 20% и 40%. Изолираната систолна хипертония , чиято честота нараства с напредване на възрастта, също е важен РФ за мозъчен инсулт. При лица над 65 години с изолирана систолна хипертония, рискът от исхемичен инсулт се повишава двукратно.

AХ в над 80% от случаите се съчетава с други РФ за исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение: захарен диабет, хиперлипидемия, исхемична болест на сърцето, наднормено телесно тегло и други.

Данните от популационните епидемиологични проучвания за ролята на АХ като РФ за исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение бяха потвърдени и с редица изследвания за ефективността на антихипертензивното лечение (АХЛ) при първичната и вторичната им профилактика. С мета-анализ на 17 рандомизирани и контролирани с плацебо проучвания е установено, че АХЛ понижава риска от мозъчни инсулти с 38%. При изолираната систолна хипертония рискът намалява с 42%. Освен това лечението с калциеви антагонисти и АСЕ-инхибитори предизвиква възстановяване на ендотелните функции и бионаличността на ендотелния NO, с което се осъществява и антиатеросклеротично действие. Теоретично, по-пълната блокада на ренин-ангиотензиновата система с АСЕ-инхибитори и антагонисти на АТ1 рецепторите може да намали неблагоприятните ефекти на Ангиотензин II върху съдовата стена; с това се постига вазопротекция.

Освен вазопротекция при лечението на АХ, с оглед предотвратяване или смекчаване на асимптомните исхемични лезии на мозъка, перспективно изглежда приложението и на невропротектори

Невропротекцията повишава толерантността на невроните и глията към мозъчната исхемия. Особен интерес предизвиква профилактичната невропротекция при застрашени от мозъчен инсулт. Тя се осъществява с различни невропротектори: чистачи на свободните радикали, антагонисти на ексцитаторните аминокиселини, блокери на Na+- и Ca++-канали и други.

Поради разнообразието на механизмите, водещи до исхемични лезии на невроните, целесъобразно е за тяхното предотвратяване да се използват средства, които повлияват симултанно различни звена на исхемичната каскада. Такъв медикамент е Кавинтон, алкалоид от Vinca minor.

С редица предклинични изследвания е установено, че Кавинтон, освен вазоактивни и реологично активни свойства, въздейства и върху ключови фази на исхемичната каскада. Медикаментът повишава концентрацията на АТР, блокира Na+-канали, инхибира глутаматните рецептори и блокира Ca++-канали. Той има изразена антиоксидантна активност, която превъзхожда антиоксидантния капацитет на Пентоксифилин и Пирацетам.

Благоприятните ефекти на Кавинтон са потвърдени и с клинични проучвания. Установено е, медикаментът преминава бързо кръвно-мозъчната бариера и при болни с хроничен мозъчен инфаркт засилва регионалния мозъчен кръвен ток и глюкозния метаболизъм в определени структури на мозъка, които имат отношение към когнитивните функции - таламус, базални ганглии и кората на темпоралните и окципиталните дялове. В тези зони на мозъка, най-силно са изразени и атрофиите, демонстрирани с MRI при възрастни с дълготрайна АХ и когнитивен дефицит.

В унисон с тези данни е много доброто повлияване от Кавинтон на субективните оплаквания, паметовите нарушения и биоелектричната активност на мозъка при болни с асимптомни нарушения на мозъчното кръвообращение, възникнали при АХ. Медикаментът подобрява значимо когнитивните функции, които често са нарушени при лицата с неадекватно лекувана АХ.

С мета-анализа на италианските и немските рандомизирани, двойно-слепи и контролирани с плацебо проучвания е установено, че Кавинтон е ефикасен и при лечението на хроничните мозъчносъдови заболявания, в чиято етиология важен дял има АХ.

Медикаментът, прилаган по 10 mg три пъти дневно, има по-добър ефект, отколкото назначаването му в по-малки дози - 15 mg дневно. Невропротективните свойства на Кавинтон се проявяват по-ясно след продължителното му приложение - 3-6 и повече месеца. Съществено предимство на медикамента е, че той не взаимодейства с други лекарствени средства.

Изводите за клиничната практика

- Продължителната профилактична невропротекция при АХ, провеждана паралелно с АХЛ, може да допринесе за предотвратяване или за намаляване интензитета на исхемичните мозъчни лезии

- Симултанното повлияване от Кавинтон на ключови звена от исхемичната каскада го правят медикамент на пръв избор за профилактична невропротекция

Проф. д-р Димитър ХАДЖИЕВ, дм

ДУБНП “Св. Наум” - София