Благоприятни ефекти на АСЕ инхибиторите



01/09/2002

Инхибирането на ангио-тензин конвертиращия ензим (АСЕ) има две посоки на въздействие:

- намален синтез на активния пептид ангиотензин II (Аng II), което води до блокиране на съдовата ренин-ангиотензин-алдостеронова система

- потиснато разграждане на тъканния брадикинин

Ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) играе централна роля в регулацията на съдовия тонус и в натриево-водната хомеостаза. Ang II е мощен вазоконстриктор и медиатор на адренокортикалната алдостеронова секреция. Той оказва ефект и върху симпатикусовата нервна система - потиска обратното поемане на норадреналина от пресинапса.

Брадикининът от своя страна води до активиране в ендотелиума на цикъла на арахидоновата киселина. В резултат на това се повишава простациклиновата биосинтеза, както и освобождаването на NO.

Нитратният окис (NO) потиска тромбоцитната адхезия и агрегация, блокира пролиферацията на гладкомускулните клетки както и миграцията и полепването на макрофагите към съдовата стена.

Намаленото образуване на Аng II и повишаването освобождаване на NO обуславят многопосочните благоприятни ефекти на АСЕ-инхибицията отвъд антихипертензивното действие:

1. Кардиопротективни:

- редукция на хипертрофията на лявата камера (ЛК)

- намалявяне на пред- и след-натоварването на ЛК

- възстановяване на баланса между миокардните нужди и кислородната доставка

- намаляване на симпатиковата стимулация

- благоприятен ефект върху реперфузионните нарушения

2. Съдовопротективни:

- директен антиатерогенен ефект (експериментално)

- антипролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки, анти-миграционен ефект върху неутрофилните и мононуклеарните макрофаги

- подобряване и/или възстановяване на ендотелната функция

- протекция на руптурата на атерогенната плака

- подобряване на тонуса и комплаянса на артериите

- намаляване на съдовата хиперактивност

3. Антитромботични:

- инхибиране на тромбоцитната адхезия и агрегация

- засилване на ендогенната фибринолиза (понижаване на PAI-1)

4. Ренопротективни:

- редукция едновременно на интрагломеруларното налягане и на обема на гломерулите

- намаляване на експанзията на мезангиалния матрикс

- антипротеинурично действие (при всички стадии на протеинурия - от микроалбуминурия до напреднала нефропатия)

Доказателства в подкрепа на приложението на АСЕ инхибиторите

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

АХ не се възприема само като повишено систолно и/или диастолно налягане, а като комплексно нарушение, вкючващо:

- андрогенен тип затлъстяване, повишена инсулинова резистентност, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс и прокоагулационна активация (метаболитен синдром)

- микроалбуминурия и ранни промени в бъбречните функционални резерви

- намален артериален комплаянс

- хипертрофия и дисфункция на ЛК

Поради това, “идеалното” антихипертензивно средство трябва да гарантира:

- стабилен 24-часов контрол на АН (овладяване на нощната хипертония, която е често срещана при пациентите с диабет)

- директна защита на крайните прицелни органи (сърце, бъбреци, васкулатура)

- малко странични ефекти и добър комплаянс

- подобрен или неутрален ефект върху глюкозната хомеостаза и липидния профил

- намален атерогенен риск

- подобрена преживяемост

при лесна схема на прилагане (еднократен дневен прием).

Gopten (trandolapril) има силно удължен полуживот.Това му качество осигурява висока ефективност и сигурна протекция на пациентите с АХ и на втория ден при евентуално пропусната доза.

Подобно на всички АСЕ инхибитори, trandolapril има неутрално влияние върху глюкозната хомеостаза и липидния профил (повишава HDL) и не повлиява мъжката потентност. Извън кашлицата, която е странично действие на класа, пациентите имат добър комплаянс към лечението с този препарат.

СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Повече от 30 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, изследвали ефекта на АСЕ инхибиторите при СН показват, че те редуцират симптомите, подобряват клиничния статус и качеството на живот на пациентите със СН.

АСЕ инхибиторите намаляват смъртността и хоспитализациите от СН. Техният благоприятен ефект е налице при пациенти с лека, умерена или тежко изявена СН, както при пациенти с или без ИБС.

Поради отчетливия ефект върху преживяемостта, включването на АСЕ инхибитор в лечението на СН трябва да става рано (преди появата на структурни промени в миокарда).

Около 85% от пациентите със СН понасят добре лечението с АСЕ инхибитори. Липсват значими различия между наличните представители на класа по отношение на повлияването на симптомите и на преживяемостта. Лечението се започва с ниски дози с последващо покачване при условие, че предхождащата доза е понасяна добре.

МИОКАРДЕН ИНФАРКТ

Клиничният опит от приложението на АСЕ инхибитори при МИ се базира на резултатите от лечението на повече от 110 хиляди пациенти, обхванати в големи рандомизирани проучвания (ISIS 4, GISSI 3, CONSENSUS 2, SAVE, TRACE, AIRE).

Счита се, че най-подходящи за АСЕ инхибиция са пациентите с лявокамерна дисфункция и тези с предни миокардни инфаркти.

Проучването TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) показа, че Gopten, въведен на 2-16-ия ден след ОМИ, спасява един на всеки 12 лекувани пост-МИ пациенти с дисфункция на ЛК (ФИ<40%) като намалява достоверно както общата смъртност (–22%), така и сърдечно-съдовата и внезапната сърдечна смърт (1).

Проследяването на пациентите в продължение на 6 години след приключването на TRACE доказа също, че лечението с trandolapril удължава живота на пациентите след МИ с повече от една година. Удължаването на живота в някои от подгрупите е още по-впечатляващо – при хипертониците то е над три години, а при пациентите с остатъчна ангина - повече от две години. Мета-анализът показа, че ранното включване на АСЕ инхибитора след МИ (при липса на хипотония) е по-подходящо.

TRACE докладва, че прилаган за 24-50 месеца trando-lapril 4 mg/дневно спасява 76 живота на 1000 лекувани с него пост-МИ пациенти с дисфункция на ЛК

Доказано е, че АСЕ инхибиторите намаляват кардиоваскуларната смъртност, проявите на СН, хоспитализациите по повод СН. Нашият опит показва, че класът има благоприятно въздействие и при пациенти със сравнително запазена ЛК функция (ФИ>40%), както и при долни МИ.

Лечението с АСЕ инхибитор трябва да започва рано след МИ и да продължава дълго (за цял живот), поради факта, че ползите - особено подобрението на ендотелната дисфункция - са времезависими.

Вторична профилактика на атеросклерозата

и исхемичните събития

Много експериментални модели доказват, че АСЕ инхибиторите забавят развитието на атеросклерозата. Клиничното проучване HOPE съобщи, че представител на класа намалява риска от миокарден инфаркт и мозъчен инсулт, както и нуждата от коронарни реваскуларизации.

Напоследък се споделя становището, че ендотелнопротективната функция е по-изразена при т.н. “тъканни” АСЕ инхибитори - trandolapril, perindopril, ramipril, quinalapril, поради факта, че те блокират в по-голяма степен съдовата RAAS.

Очакват се крайните резултати от провеждащото се в момента клинично проучване PEACE (Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme inhibition with trandolapril in ischaemic heart disease patients) при пациенти с ИБС (2). Надеждата е, че те ще докажат ползата от прилагането на Gopten (trandolapril) не само за вторична, но и за първична профилактика на ИБС.

ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Категорично е становището, че АСЕ инхибиторите имат ренопротективен и антипротеинуричен ефект и забавят прогресията на диабетната нефропатия.

TRACE посочи, че лечението с Gopten (trandolapril) спасява един от всеки шест диабетни пациента, преживяли МИ

ДРУГИ ПРЕДПОЛАГАЕМИ ПОЛЗИ

Напоследък се кoментират и допълнителни благоприятни ефекти от приложението на АСЕ инхибитори. Те намаляват не само сърдечно-съдовата смъртност, но и общата. Съобщават се данни за по нисък процент на неоплазии.

Наши изследвания показват, че при експериментален атерогенен модел Gopten (trandolapril) подобрява когнитивната функция (3). В същия експеримент установихме и значително по-ниска степен на липидно натрупване в хепатоците отново в групата на Gopten (4).

Наред с благоприятните клас-ефекти на АСЕ инхибиторите, Gopten предлага и някои допълнителни предимства:

- уникален ефект, продължаващ до 48-ия час

- сигурен еднократен дневен прием

Gopten е подходящ при есенциална артериална хипертония, застойна СН/пост-ОМИ, дисфункция на ЛК/пост-ОМИ (лечение и вторична профилактика на миокардния инфаркт), диабет и висок сърдечносъдов риск и/или протеинурия (от микроалбуминурия до напреднала нефропатия).

Д-р Федя НИКОЛОВ, дм

Кардиологична клиника – МУ, Пловдив

Д-р Юлия НИКОЛОВА,

Катедра по физиология – МУ, Пловдив

Използвани източници:

1.Kober L, Torp-Pederson C et al. for the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New Engl J Med 1995; 333: 1670-76

2.Pfeffer MA et al. Prevention of events with angiotensin-converting enzyme inhibition (the PEACE study design). Am J Cardiol 1998;82 (3A);25H-30H

3. Nikolova J, Getova D, Nikolov F. Effects of the ACE inhibitors on memory progress in rats. Folia Medica 2000, 1:47-52

4.Ю.Николова,Ф.Николов,З.Запрянов.Влияние на trandolapril върху някои морфологични параметри на хепатоцитите и кардиомиоцитите при експериментален атерогенен модел на плъхове. Българска кардиология 2001, 1:15-18