Стъпало с „ексцентрични” форми



01/06/2002

- Описан през ХIХ век при пациенти с хроничен луес, днес невроартропатният педален синдром на Charcot най-често е характеристика на дългогодишния диабет

- Неговото ранно откриване и овладяване чрез имобилизация са критични за превенцията на трайните деформации, колапса на ходилото, улцерациите и загубата на функция и определят дългосрочната прогноза на засегнатия крайник

- Началните белези са еритема, едема и повишена кожна температура на ходилото или на глезена, често предшествани от минитравма, при пациенти с диабетна сензорна, моторна и автономна невропатия

- В най-ранната фаза на акутното възпаление липсват рентгенологични изменения

Невроартропатията на Charcot се среща при 0.8-7.5% от пациентите с диабетна невропатия, като често откриването й закъснява. Клинично имитира подагра, целулит или дълбока венозна тромбоза.

Етиологията е неизвестна, но се приема, че тя е усложнение на диабетното невропатно стъпало и най-често засяга хората с дългогодишен (>10 години) и лошоконтролиран диабет.

Лекарите в първичната здравна мрежа трябва да мислят за тази диагноза при всеки пациент с диабетна невропатия, явил се в кабинета им, с оточно, топло и зачервено ходило или глезен.

При 70% от случаите се засяга средното стъпало (най-често са въвлечени тарзометатарзалните стави), при 20% - предното стъпало (най-често I и II метатарзофалангиална става) и при 10% – глезена.

Диабетното Charcot стъпало типично е унилатерално, но при около 25% от случаите (от 9% до 35% според различни автори) се наблюдава и билатерално ангажиране, въпреки че контралателарният крайник по принцип се засяга по-късно.

Невроартропатията на Charcot е хроничен, неболезнен дегенеративен процес, който засяга носещите стави на стъпалото и води до нарушаване на неговата архитектоника и биомеханика. Най-често се засягат тарзометатарзалните (на Lisfranc) стави, следвани от средните тарзални стави - при 70% от всичките случаи се уврежда средното стъпало, стволът. При 20% от пациентите се въвличат метатарзофалангиалните стави (най-често I) с остеолиза на дисталните метатарзални кости (I-III) и при 10% - глезенната става.

Педалният остеоартропатен синдром на Сharcot е нито атрофичен, нито хипертрофичен. Атрофичната форма обичайно е локализирана в предното стъпало и води до остеолиза на дисталните метатарзални кости. Рентгенографски метатарзалните главички наподобяват на „осмукани бонбони”. Хипертрофичната форма типично възниква в средното стъпало и глезена. Рентгенографски измененията напомнят на остеоартрит със сублуксации и дислокации, субхондрално остеопенично фрагментиране и усилено периартикурално формиране на нова кост и образуване на хипертрофични (“мамутни”) остеофити.

Етиологията на синдрома остава неизвестна. Предполага се, че участва повтарящата се механична микроувреда на невропатното стъпало. Загубата на протективна сетивност позволява анормален механичен стрес, които иначе се избягва поради чувството за неестествена позиция на ходилото (проприоцепция) и появата на предупредителна болка.

Невъзприетият анормален механичен стрес вероятно причинява костно-ставна деструкция, която от своя страна води до остеолиза и спонтанни фрактури, до дислокации на костните фрагменти и ставни сублуксации. Изглежда се намесва и автономната невропатия, водеща до увеличен кръвен ток (хиперемия) и последваща периартикуларна остеопения. В резултат на това костите стават чупливи и склонни към микрофрактури.

Около 50% от пациентите с остро Charcot стъпало си спомнят и съобщават за предшестваща остра (обикновено минимална) травма на глезенната става или механично претоварване на ходилото. При други – нарушението възниква при покой в леглото, вероятно след останало незабелязано травматично събитие. Наличието на добра перфузия изглежда има критична патогенетична роля, защото състоянието не се среща при исхемичните стъпала, но има съобщения за появата му след реваскуларизация.

Клиничната еволюция на невроартропатията на Charcot преминава през три стадия, описани подробно от Eichenholz през 1966 г (Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield, III: Thomas 1966). Тази еволюция определя и терапевтичното поведение.

Стадий I по Eichenholz (фрагментация) се характеризира с остро възпаление - стъпалото е топло, зачервено и оточно. Костите в засегнатата зона омекват. Появяват се периартикуларни фрактури и ставни дислокации и сублуксации. Стъпалото е нестабилно и деформирано – формата му наподобява на „спукана топка”. Може да настъпи депресия на плантарния медиален свод и ходилото да колабира, като се „издува” плантарно. При спонтанна дислокация на средното стъпало, може да се появи абдукция под ъгъл на предното стъпало – изкривяване под формата на „банан”. Някои от пациентите могат да се оплакват от слаба болка, която не съответства на обективната находка и на рентгенографските изменения.

Стадий II (субакутен) се характеризира с намаляване на отока, реабсорбция (стопяване) на костните фрагменти и периостално формиране на нова кост.

При стадий III (хроничен, репаративен) костите укрепват, фрактурите се затварят и процесът постепенно отзвучава - настъпва оздравяване. Стъпалото е консолидирано (рестабилизирано), но деформациите - от леки до много тежки - остават, което прави невъзможно връщането на пациентите в обичайните им обувки.

Остатъчните екзостози и педални деформации създават нови, атипични (ексцентрични) точки и зони на повишен натиск при ходене, които са високорискови за бъдещи свързани улцерации.

По принцип, целият процес обхваща 2-3 години, но прогресирането от един стадий в следващия може да настъпи и много бързо.

В началото (префрагментация, остро възпаление, адаптиран стадий 0 на класификацията на Eichenholz) пациентите имат топло, оточно и зачервено ходило при интактна кожа, като някои от тях съобщават за предшестваща малка травма. Рентгенографията е нормална. Диагностичната дилема е: подагра, тробмоза, целулит, остеомиелит и откриването на артропатията на Charcot закъснява. За отхвърляне на остеомиелит се препоръчва КАТ или ЯМР (евентуално и костна биопсия), на дълбока венозна тромбоза – ултрасонография.

За пациентите е критично важно правилната диагноза да бъде поставена още в стадия на префрагментация – това определя дългосрочната прогноза на засегнатия крайник, защото минимализира вторичните трайни деформации, колапса на ходилото и загубата на функция.

При съвременното ниво на познания, диагностика и подиатрични/ортотични грижи не би трябвало да допускаме развитието на диабетни Сhаrcot стъпала, наподобяващи „ексцентричните” форми на „спукана топка” или на “банан”, както и извършването на ампутации поради негодно ходило или дълго неепителизиращи, изтощителни и рецидивиращи улцерации.

Brodsky описва през 1993 г. лесен и неинвазивен метод за бързо извънстационарно разграничаване на острия Charcot процес от усложнена с инфекция диабетна улцерация. При супинация на пациента, засегнатият долен крайник се остава повдигнат за 5-10 минути. Ако отокът и зачервяването се разсеят, то по-вероятно е да се касае за Charcot процес, особено при интактна кожа. Ако отокът и зачервяването останат непроменени, то по-вероятно е да се касае за инфекциозен процес.

Хроничното стъпало на Charcot, поради остатъчните екзостози и деформации, e особено склонно към улцерации на меките тъкани в образуваните нови и атипични точки на натиск - почти 50% от пациентите с невроартропатия имат свързани плантарни язви.

Изводите за клиничната практика:

- Невропатното стъпало налага следене след всяка минимална травма поради тенденцията му за прогресиране в остро Charcot стъпало.

- Повечето от случаите с остро Charcot стъпало могат да се лекуват нехирургично чрез имобилизиране с цел отбременяване на натиска на телесната маса.

- Имобилизирането с тотален контактен каст (TCC) предотвратява тежките костни фрагментации и деформации и намалява колапсите на ходилото. Открит през 50-те години на ХХ век, и днес този метод е златен стандарт за лечение на острото стъпало на Charcot. TCC се свързва и с по-добро заздравяване на невропатните плантарни улцерации при хората с диабет.

- Пациентите с хронично Charcot стъпало трябва да бъдат редовно наблюдавани поради високия им риск от улцерации и сходно контралатерално въвличане.

Д-р Лиляна ГОРАНОВА

Използвани източници:

1.Frykberg RG, Mendeszoon E. Management of the diabetic Charcot foot. Diabetes Metabolism Research Reviews 2000, Vol 16, S1:S59-65

2. Boike AM, Hall JO. A practival guide for examining and treating the diabetic foot. Cleveland Clinical Journal of Medicine 2002 april, Vol 69; 4:342-8

3. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot: diagnostic dilemma. American Family Physician 2001, 64:1591-8